建立与经济增长同步的医疗保险筹资机制

张 晓 刘 蓉 胡汉辉

（1东南大学公共卫生学院 南京 210009；2东南大学经济管理学院 南京 210009）

建立与经济增长同步的医疗保险筹资机制

张 晓1刘 蓉1胡汉辉2

（1东南大学公共卫生学院 南京 210009；2东南大学经济管理学院 南京 210009）

医疗保险筹资不仅关系到医疗保险的正常实施和保障水平，而且也是划分医疗保险制度模式类型的主要依据，是医疗保险制度建设最为重要的核心问题之一。本文主要分析了医疗保险制度改革以来社会经济发展中的医疗保险基金筹资演变过程及结果，提出了在全民医疗保险制度中，如何规范筹资方法和提高筹资效率，探索建立与经济增长同步的医疗保险筹资增长机制，为我国医疗保险筹资的健康发展提供可参考借鉴。

经济增长；医疗保险筹资; 筹资机制

一、医疗保障筹资的概念、模式与原则

医疗保障筹资是为了满足特定的社会政策、政治和经济的目标，与医疗保障模式选择有关，是制度设计者和政策制定者需要考虑的主要问题，其核心是医疗保险筹资。而医疗保险筹资是指针对具体医疗保险服务体系和政策目标所制定的旨在为国民提供适宜医疗保障的基金筹集计划，是医疗保险制度运行的前提，其与医疗服务体系的费用支付模式有密切的关系。医疗保险筹资常涉及到筹资的总量水平（其决定了提供什么水平的医疗保障）、筹资方式（决定了什么样的医疗保险模式）和筹资渠道（体现保险的责任）。此外，还涉及到如何应对人口老龄化、保障制度正常运行和制度的健康可持续发展等。

目前就全球范围来看，如果按照医疗保险制度的财务筹资与使用方式分类，可以把医疗保险制度归为Beveridge（贝弗里奇）模式和Bismarckian（俾斯麦）模式，虽然世界上没有哪一个国家可以完全归属于纯粹的一种，但至少有一种是占主导地位的。Beveridge模式主要是政府通过税收形式筹集专门基金，再由政府组织和提供医疗服务给需要的居民，而Bismarckian模式，其显著特点是把疾病风险带来的费用分散在全体居民之中。后者通常又称为社会医疗保险。就社会医疗保险而言，尽管有着精确的管理体制和颇为有效的管理机构，以及纷繁复杂的运行机制，但其核心在于医疗保险基金的筹集独立于基金管理者的使用，基金测算额度和法律制度都是为了保证该基金独立于政府和政府财政运行，并被严格监督管理。

社会医疗保险基金的筹集一般来源于政府、企业(雇主)和个人等。来源于政府的资金主要是政府为特定人群提供的直接财政拨款；企业(雇主)和个人则是依据一定的制度安排，按照统一的费率进行缴费或缴税。保险筹资需要成立特定的职能部门或机构，依法对医疗保险基金进行筹集和管理（其筹资来源、机制和机构关系如图1）。医疗保险筹资既是卫生融资的一个有机组成部分，更是建构在医疗保障制度安排下的方案，按照社会医疗保险筹资占卫生总费用的比重，可以对不同国家的医疗保险制度进行不同的划分。而且，社会医疗保险根据其政策目标，有其遵循的原则（见表1）。

在没有赤字的假设条件下，医疗保险的总筹资和总支出，以及健康服务提供者的收入必须是相等的。即：总筹资=总支出，总筹资=税收(TF)+强制性的社会保险费(SI)+自付和使用者付费(UC)+自愿性私人保险费(PI)，而总支出=所购买的服务的价格(P) ×数量(Q)， 或提供者收入=其投入服务的价格(Z)×数量(W)。

即：

从上公式中可以看出，社会医疗保险基金的筹资来源是多样而复杂的。

图1 筹资来源、筹资机制和筹资机构示意图

表1 社会医疗保险筹资的原则

二、近几年我国经济增长与卫生投入的发展

党的十六大以来，我国经济持续平稳快速增长，到2008年我国经济总量在世界的位次已跃居第三。来自国家统计局的数据显示，我国人均国民收入从2002年的1100美元增加到2009年的3127美元，7年翻了近三番。财政收入从2005年的31649增加到2009年的68477，每年增长均超过7000，2009年GDP达到340506.9亿，财政收入68477，国家卫生总费用达17204.81，占GDP的5.05%，国家卫生投入增长与经济发展同步快速增长（如图2）。但是，城乡之间存在较大差异，人均卫生费用的差距却在逐步加大（如图3）。

2007年世界卫生组织对全球193个国家的卫生费用支出排位中，中国卫生总费用占GDP的排位为149位，政府卫生支出为152位，个人卫生支出为45位，政府卫生支出占政府总支出为118位，社会医保支出占政府卫生支出为115位，人均卫生费用(美元)为126位，人均政府卫生支出（美元)为131位。与其他国家比较，无论我国的卫生总费用占GDP的比重，还是政府卫生支出占总支出的比重等在世界上的排名都是比较靠后的，但我国的个人卫生支出的排名却比较靠前，这说明我国的个人卫生支出负担较重。

三、我国医疗保险制度改革发展与筹资现状

1.我国医疗保险制度发展现状

图2 我国经济发展与卫生投入增长趋势

图3 我国城乡居民人均卫生费用比较

到2010年底，我国已经有12.55亿人参加不同的保险制度，其中参加职工医保的人数达2.35亿人，参加居民医保的人数为1.9亿人，参加新农合的人数超过8.3亿人。基本医疗保险总覆盖人数超过全国人口的90%。

2.现阶段我国医疗保险制度筹资状况

现阶段中国基本医疗保险制度筹资模式根据制度改革与建设可划分为四个部分，即“3+1”模式结构。城镇职工医疗保险的基金筹集由单位和职工共同缴纳，单位缴纳比例为职工工资总额的7%-9%左右（各地比例不尽相同），个人缴纳2%。按照这个比例缴纳，2010年全国城镇职工的缴费水平达到了人均1510元/年左右；城镇居民医疗保险按国家和个人各50%的比例缴纳，人均约240元/年，个人缴费120元，各地不尽一致；新农合按中央财政、地方财政和个人共同负担的原则进行筹集，每人154元/年，个人缴费大约在30-50元之间，各地有所不同。

我国社会医疗保险基金筹资总量呈逐年增长趋势。2009年，社会医疗保险筹资的总基金额度为4722.17，如果加上商业健康保险的保费收入，则可达5296.15，而支出的费用为3825.32，加上商业保险的理赔费用，则为4042.35。同时，2009年全国卫生总费用为17204.81，卫生机构的业务收入为10341.24，其中，公立医院为8598.58。社会医疗保险支出占全国医疗机构业务收入的36.99%，占公立医院的44.49%。但未超过50%，医疗机构有一半的收入来源于患者自付。

从相关数据分析来看，目前医疗保险制度主要问题在解决筹资和提高保障水平上。因此，在保障基本和维护公平的基础上，建立与经济同步增长的可持续的筹资增长机制和提高基金的使用效率成为医疗保障制度改革的重点内容。

3、我国医疗保险筹资存在的问题

从目前我国医疗保险制度筹资的现实情况看，现行医保模式下的筹资是缺乏规范性的。2010年颁布的《社会保险法》也未对医疗保险制度的筹资提出详细的法律条款规定，系统化和法制化程度有待提高。这提示我国的医疗保险筹资在理论与实践的探索均不完善。

根据2005年—2009年的医疗保险数据计算发现，其间城镇职工医疗保险筹资的增长速度为34.9%，而人均筹资增长速度总体呈下降趋势（如图4）。相反，医疗保险的支出增长速度为35.4%，保险支出的增长速度大于筹资增长速度，预示未来基金收支平衡会被打破，基金将可能面临财务亏损问题。

针对统筹城乡医疗保障制度的发展和未来建立全民保险制度目标而言，如对城镇职工、城镇居民和新农合医疗保险筹资不区分混合计算则发现：目前人均医疗保险筹资增长已明显低于费用支出的增长，如把商业保险计算在内，也呈现同样的结果（见表2、表3）。这提示我们，必须面对未来参保人员的医疗服务需要和医疗保险制度的可持续发展问题，建立起与社会经济发展相适应的、能够满足未来参保人员需要的医疗保险筹资增长机制。

四、建立与经济增长同步的医疗保险筹资机制的建议

图4 城镇医疗保险人均筹资年增长速度

改革开放以来，我国经济一直处于平稳高增长态势，城镇和农村居民收入一直呈稳步增长态势，2005年我国城镇居民人均可支配收入达到10493元，2009年达到17175元；农村居民人均年纯收入从2005年的3255元增加到2009年的5153元。尽管卫生总费用占GDP的比重仍占5.05%左右，但卫生总费用的增长超过了经济增长的速度。因此，要从根本上解决就医负担重和因病致贫的问题，必须建立起随经济增长而变化的医保筹资机制。

从近几年医疗保险制度运行情况看，我国城镇职工医疗保险的筹资水平是比较合适的，也是随职工工资收入的增长而增长的。但城镇居民医疗保险和新农合的筹资并未与居民的收入增长建立起有机的联系，使得这两类保险的筹资水平和保障水平很难适应居民卫生需求的增长，导致这两类保险的补偿水平偏低，个人负担较重。如能够把筹资机制与经济增长挂钩，在不影响居民生活的前提下，提高筹资的水平，就能够提高医保待遇，减轻参保人的就医负担。

此外，由于我国区域间的经济发展不平衡，近几年间各行政区域内、不同地区间和人群间的医疗服务利用、医疗保险筹资水平和保障水平存在不小的差异，如东部、中部和西部医疗保险筹资分别占总筹资的60.96%，19.36%和19.68%；支出占总支出的61.77%，18.82%和19.41%。另外，各地的筹资方式和管理模式也不尽相同。对此，为建立起与经济增长同步的医疗保险筹资增长机制，并最终导向全民医疗保险，保证国家医疗保障制度的可持续发展，现提出以下几项建议：

1.运行管理层面的建议

（1）依法筹资。尽管《社会保险法》并未对医疗保险基金筹集作出明确具体的专项法律条款规定，但提出了缴费的原则和具体办法，为具体操作和实施提供了法律依据。

（2）积极探索实践，拓宽医疗保险筹资渠道。确定科学、合理、合法的医疗保险筹资方式，开源与节流并重。深入数据挖掘，弄清楚医疗保险筹资总量及增长情况，在总量和结构上弄清楚筹资与支付所面临的主要问题。

（3）建立专业化的管理机制，提升医保经办的专业及管理能力，提高基金的管理效率，科学控制不合理的医疗费用开支。通过研究和分析参保人员的医疗服务利用状况，不同医疗机构、不同人群、不同疾病等支付情况分析，药品及耗材使用分析，以及费用及结构分析等，建立医疗服务竞争机制和价格谈判机制，引导参保人就医。

2.制度建设层面的建议

（1）医疗保险筹资不是一个单纯的保证基金平衡的过程，而是与体制、组织、承保制度、财务和医疗服务密不可分。必须考虑政策目标与政府责任，如何建立供方与买方预算导向机制对医保基金的影响，规范运作、关注效率、减少改革成本。如近期“三三一”目标的落实。

（2）着眼导向全民医疗保险制度的长远建设，关注制度创新、体制创新与机制创新。制度及资源的整合与制度碎片化的处理，建立医保制度改革的内在激励机制，促进政府管理转型，实现制度创新与突破。

（3）注意医疗体制改革尤其是医院改革对医保制度的影响，医疗费用支付模式及可能的转变等。

（4）针对目前积累的结余基金，可考虑建立“医疗保险准备金余额”制度，以应对基金运行和其他不可预见的风险。

（5）探索有价值的筹资制度安排及建立有效率的筹资机制。

（6）我国的医疗保险筹资机制建设是以个人收入为基础，还是以家庭收入单元为基础，还缺乏系统的研究和论证，对个人医疗负担的影响有多大也缺乏经济学评价。这些对筹资机制的持续健康稳定发展至关重要，值得进一步深入研究。

表22005-2009年我国医疗保险人均筹资情况 (单位：元）

表3 三个基本医疗保险制度的医疗保险筹资（不区分开）情况

[1]Elias Mossialos, Anna Dixon, Josep Figueras, Joe Kutzin著,张晓,曹乾译.《医疗保障筹资：欧洲的选择》[M].中国劳动社会保障出版社，2009.8.

[2]张晓,丁婷婷,胡汉辉.建立符合国情的医疗保险筹资模式[J].中国医疗保险,2010(5):19-21.

[3]张晓，丁婷婷，胡汉辉. 几个典型医疗保险模式国家筹资改革比较[J].中国医疗保险,2010（5):56-57.

[4]中华人民共和国2009年国民经济和社会发展统计公报.

Establish the Simultaneous Medical Insurance Financing Mechanism with Economic Development

Xiao Zhang 1, Rong Liu 1, Hanhui Hu2 (1Pulic Health School, Southeast University, Nanjing,210009, 2 School of Economic Management, Southeast University, Nanjing, 210009)

Medical insurance fi nancing is not only concerned the normal implement and coverage of the medical insurance, but also important for dividing the model of medical insurance system. It is a core problem in the establishment of medical insurance system. In this paper, we analyzed the process and result of changing the medical insurance fi nancing, in China’s medical insurance system reform, proposed how to improve the ef fi ciency of fi nancing, explored how to set up the simultaneous increase fi nancing mechanism of medical insurance with economic development, and provided the reference for healthy development of the medical insurance fi nancing mechanism.

economic development, raising funds of medicine insurance, financing mechanisms of medicine insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)01-25-5

10.369/j.issn.1674-3830.2011.01.8

2010-12-26

张晓，副教授，东南大学公共卫生学院医疗保险系主任，东南大学医疗保险研究所所长，江苏省医疗保险研究会副会长，江苏省保险学会常务理事。