营造“三满意”的医院医保管理氛围

彭韩伶 沈慧勇 黄 健

（中山大学孙逸仙纪念医院 广州 510120）

营造“三满意”的医院医保管理氛围

彭韩伶 沈慧勇 黄 健

（中山大学孙逸仙纪念医院 广州 510120）

以贯彻落实医保政策为主线，以“三满意”为目标，加强科学管理，是医保定点医院可持续发展的一条可靠之路。中山大学孙逸仙纪念医院就是通过这条道路实现从后进向先进跨越的。

医保政策；定点医院；科学管理

中山大学孙逸仙纪念医院是广州地区首家三级甲等医院，因理解和执行医保政策存在偏差，曾被广州市医保局暂停医保服务协议三个月并责令整改。之后，医院以“和谐医院，科学发展”为工作思路，各行政管理部门尤其是医保管理部门与临床科室密切配合，加强管理，踏实做事，使医院医保工作回归健康发展之路。不但在广州市范围内率先签订《社保年度医疗保险管理责任书》，还被评定为广州市“实施居民医保工作示范医院”。2009年底，被评为“2007-2008社保年度广州市医疗保险信用等级AAA级定点医疗机构”，在2008社保年度获得了300多万元的奖励。

从受处罚到获大奖，医院实施的以政策为依据、以“三满意”为目标的科学医保管理体系和机制发挥了纲举目张的作用。

一、着力抓好医保政策学习培训，为实现“三满意”奠定理念基础

2007年10月，院领导明确提出，将参保人员、医保管理部门和医院三方满意作为医保管理工作的直接目标。要求全院工作人员将“三满意”作为全民医保形势下必须牢固树立和长期坚持的医疗服务理念来对待，体现到每一天、每个人、每个环节的服务上。为此，医院开展了以医保政策为主要内容的多种形式的“三满意”理念教育。

国家和当地政府出台的医保政策具有惠民利医的本质属性，是促进社会公平和医、患、保三方协调发展的动力。作为医疗保险定点医疗机构应该认真贯彻执行，这是实现“三满意”目标的可靠依据。为此，首先，我院开展了长效性的政策宣传培训。院领导和医保办工作人员带头参加各类医保政策培训班，并就本院的贯彻落实提出具体措施。接着，分期分批对全院职工进行医保政策培训，邀请市医保局的专家来院解读新政策，让医务人员准确理解，深入贯彻，形成长效机制。通过培训，有效地预防了医务人员对医保政策的片面理解和不规范服务行为，使医疗服务在政策范围内规范提供。同时，医院还把向参保人员宣传医保政策作为建立和谐医患关系的一项重要工作来抓，通过定期更新宣传栏、编印和发放宣传手册、接受电话咨询、接待来访咨询等途径向参保人员解释就医流程和医保待遇，力求做到宣传及时、准确、实用，且形式多样。通过宣传，既使参保人员加深了对医保政策的理解和认识，也使医院树立了良好的社会形象，赢得了广大参保人员的好评。

其次，以新政策出台为契机，提供及时周到的医疗服务。2008年6月，广州居民医保制度启动实施，我院同步推出系列性服务和管理新措施。一是快速、准确地推出大型宣传栏，编印了深受参保人员欢迎的《广州市城镇居民医疗保险就医手册》；二是分层次培训医务人员和窗口服务人员，全面进行医保知识测试；三是紧急调配人员和设备，受理门急诊和住院待遇等事宜；四是前移医保审批业务，方便医保患者就医；五是加强内部管理，科学地指导门急诊医保患者就医，对住院就医登记的医保患者是否出示医保卡等问题履行充分告知义务；六是强化信息系统提示功能。这些措施均取得了良好的效果，受到了同行的关注和市人社局、医保经办管理部门的充分肯定。2009年8月职工医保门诊统筹实施前，我院做了多方面的充分准备：一是加大信息系统投入，完善医保信息系统医院端的硬件设施；二是制作了适用于职工和居民医保普通门急诊和门慢的门诊专用病历；三是提前做好“三个目录”的匹配工作；四是落实“门诊选点”有关工作，设立专窗专人办理；五是做好门诊统筹业务试运行工作；六是进行医保系统故障应急演练；七是对所有服务窗口人员进行培训。

二、着力激发内生动力，建立促进“三满意”的管理制度和运行机制

我院在认真学习和领会医保政策、广泛听取各方面意见的基础上，制定了一系列与医保政策相统一的管理规章和运行机制。具体内容包括：院长与分管医疗保险的副院长签订责任书；分管副院长与相关职能科室主任签订责任书；医保办主任与临床专科主任、药剂科主任和责任医师签订责任书；护理部主任与各科护士长签订责任书。形成了由院长负总责、层层职责清晰的医疗保险管理责任制，并在逐级承诺的基础上向广大参保人员作出了公开承诺。由于各级医师是直接为参保患者提供医疗服务、直接实施医疗保险政策的群体，因此，我院把各级医师作为落实医疗保险管理责任制的重点，由医保办直接与医师签订责任书。医院规定，医师履行职责规定表现突出的，将给予奖励，包括评先评优；发生各类违规行为经查证属实的，视情节轻重，分别给予警告、通报批评、暂停医疗保险责任医师资格，直至取消医疗保险责任医师资格的处罚。这套系统的责任管理体系年年不断完善，成为医院贯彻落实医保政策、促进“三满意”的制度和机制保障。

这种层层建立责任制的做法，形成了从院长、副院长到各部门负责人、各级医护人员的责任共同体，符合层级管理的科学要求，因而在实践中收到良好的效果。参保人员普遍反映到我院就医省心，医务人员普遍感觉本院工作环境温馨，上级主管部门称赞我院医疗服务放心。

三、着力健全有弹性、有反馈的管理体系，增强实现“三满意”的后劲

所谓弹性，就是留有“余地”。弹性管理是指管理必须保持恰当的适应能力，上层管理者必须给下级管理者留有一定的管理机动权。例如，为了确保全院医疗费用不超标，要求各临床科室必须服从医院的统一安排。在确保全院不超标的前提下，确定临床科室的目标时充分考虑不同科室之间病种和病情差别、前3年基础数据以及其他各种实际情况，给各科室留有余地。在进度安排上留有必要的机动时间，抓费用控制要适度，这样各子系统才能在大系统的指挥下有效运转，避免局部出现消极行为。

弹性有积极与消极之分。积极弹性是指正确地确定弹性空间，保持适中的调节范围；消极弹性是指过高或过低的弹性指标。我院在确定管理弹性时注重考虑人的因素，对于个别消极的科室，适当提高科室的定额标准，以刺激其积极收治参保患者。对于费用控制好的科室或定额标准较低的科室，大胆放开，试行年终结算，鼓励其积极收治参保患者。通过积极的弹性管理，消除了因为定额太低而提供不充足诊疗、推诿患者或者因为定额太高而过度诊疗、医疗费用暴涨、医疗资源浪费等消极行为。

所谓反馈，就是由控制系统把信息输送出去，再把作用结果的信息输送回来，并对信息的再输出发生影响，起到控制的作用，以达到预定的目的。通过反馈，管理手段构成了一个封闭的回路，管理机构才能真正发挥有效的作用。

我院遵循这个原理，一是对参保人员多做沟通工作。耐心倾听参保人员的意见并积极改进工作，向参保人员详细解释医保政策以消除其疑惑或者怨气，提高其对医保政策的理解和配合，尽力使医患矛盾在医院得到妥善解决。二是对临床科室多做反馈和指导工作。例如，面对医疗费用控制的复杂性、患者病情和费用的多变性，运用反馈机制，每月、每季、每年及时把各科室的费用明细和汇总情况详细地向科室反馈。对于存在问题的科室，倾听其反映困难、协助分析原因、指导提出改进措施并跟踪落实情况，从而实现医疗费用的有效管理。三是多向医保管理主管领导请示汇报。及时反映政策执行中发现的问题和参保人员比较集中的意见，提出一些合理化建议。通过灵敏反馈及有效沟通，做到上情迅速下达，下情迅速上传，争取各方面的理解、支持和配合，营造一个和谐向上的氛围。

例如，广州市职工医保门诊统筹政策实施后，我院指导临床科室坚持因病施治原则，杜绝大处方、大检查、人情处方等浪费医疗资源的现象；主动向参保人员宣传多用药、滥用药的危害；要求医务人员严格执行诊疗规范，不断提高诊疗水平，尽量减少参保人员的就诊次数；严格遵守卫生部《处方管理办法》关于处方用量的有关规定；切实提高服务质量，以吸引更多的参保人员前来选点；加强信息系统管理，制定医保系统运行日志制度，积极排查信息系统故障，不断加强系统的稳定性；密切监控门急诊医疗费用，既要消除医务人员担心费用超标的心理，又要杜绝为防止超标而减少处方剂量的违规行为；对医保宣传专栏进行全面更新，及时向参保人员宣传最新的医保待遇政策和就医流程。由于管理措施得当，职工医保门诊统筹的运行工作越来越顺畅。

在住院管理方面，通过不断完善管理规章、多部门配合、多措施兼用、全程监控等手段，已经杜绝了分解住院、降低入院标准等各类医保违规事件。普通住院次均医疗费用、次均医疗费用占定额的比例、患者自费率均呈直线下降态势，而住院人次呈直线上升趋势。

B u ild ‘T h ree Sa tisfac tion’ M ed ica l In su ran ce M anagem en t A tm osp here in th e Appoin ted H osp ita l

Hanling Peng, Huiyong Shen, Jian Huang (Sun Yat-sen Memorial Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou, 510120)

To implement the medical insurance policy as the main line, w ith ‘three satisfaction’ as the goal, strengthening the scientific management, is a reliable way for the sustainable development of appointed hospital. Sun Yat-sen Memorial Hospital has achieved progress through this road.

medical insurance policy, appointed hospital of medical insurance, scientific management

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)03-58-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.03.13

2010-6-19

彭韩伶，中山大学孙逸仙纪念医院医保办主任，从事医院管理近20年。