若干热门话题尚须深究细酌（上）

文/王东进

若干热门话题尚须深究细酌（上）

文/王东进

在中国各项体制改革中，医药卫生体制改革无疑是备受社会各界和人民群众关注的焦点之一。由是也在社会上形成了一些众说纷纭的“热门话题”——有的出自于热心关注，有的是对于医改缺乏必要的了解，有的是概念不清，有的则是有炒作之虞——对这些“热门话题”如果不进行深究细酌，定义准确，就有可能因概念上的混乱，造成工作上的混乱，误导公众对医改的心理预期，产生不适当的医改诉求，干扰医改的正确走向和健康发展。

试就如下十二例“话题”，作一些探讨性解析，与大家交流讨论。

——“看病贵，看病难”须理性对待

近年来，“看病贵，看病难”恐怕是最热门的话题之一。领导如是说，群众如是说，媒体亦如是说，沸沸扬扬，不绝于耳。尽管医改在不断深化，政府投入在不断增加，保障范围在不断扩大，“贵”与“难”的问题似乎并未得到缓解，眼看“两个明显”目标的时限将至（在医改方案中三年改革的目标是要使群众“看病贵、看病难”的问题明显缓解，群众的医药费用负担明显减轻），不免忧心忡忡，信心茫茫。对此，笔者有如下看法：

“看病贵，看病难”的问题确实存在，但主要存在于广大农村和基层，根源在于医疗卫生资源分配失衡，农村“缺医少药”的问题尚未从根本上改变。在城市，医疗资源特别是高端的医疗资源过度集中，一些方面甚至比发达国家有过之无不及。那么，在城市为什么人们也直呼“贵”与“难”呢？这就需要认真考量了。先说“贵”，有不合理的成分（由于“以药补医”体制尚未改变，药价虚高、过度检查与治疗等痼疾依然存在, “三素一汤”的滥用,全国一年输液104亿瓶，人均8瓶，在全世界绝无仅有），也有合理成分（医疗科技、新的检测手段和新药的发展，其价格较传统手段及药物要贵则是必然的，就此意义来说，其发展趋势肯定是越来越“贵”。有数据显示，美国平均医疗费用近年一直呈现持续上升态势，分析其原因，除管理费用、收入增加、价格上涨等因素，而医疗科技创新约占48%）。再就是未全面准确宣传深化医改是遏制医疗费用不合理过快上涨，不恰当地允诺“花较少的钱可以获得较好的服务”，导致患者“医改后医疗费用会越来越低”的心理预期与现实反差加大。再说“难”，主要指看病费时费事。这也是事实，何也？一是中国国情所决定，人口众多，不仅医院，而是到处“人满为患”。二是由于医疗卫生资源配置不均衡，医疗机构未很好实行分级管理，首诊制、转诊制等未有效实行。病人都往大城市跑，往大医院、特别是三级医院挤，形成大医院“门庭若市”，小医院（特别是基层诊所）“门可罗雀”的局面。三是受攀比心理驱使，医疗服务层次消费的观念尚未养成。什么人什么病都要专家诊治，又出现了专家“一号难求”，普通诊室相对冷清的状况（据新华社报道，北京市医疗机构2009年共接诊患者1.3亿人次，一半以上为外地患者，他们来京看病是“冲着知名专家来的”。然而北京一年的专家号仅178万个，绝对属于稀缺资源）。四是传统的治疗手段被冷漠弃置，过度依赖高科技检测手段，离开高科技检测、化验，医生几乎不能看病。这样一来，即使“头痛脑热”，也要检查、化验个够，往返折腾，岂能不“难”！

因此，我们应该实事求是地分析对待“看病贵，看病难”这个问题。既要通过深化医药卫生体制改革、合理配置医疗资源、转变医德医风、不断扩大保障范围、适当提高保障水平等举措，切实解决不合理的“贵”和“难”的问题；又要正确对待科技进步、医疗服务发展带来的“贵”，以及追求高端医疗服务形成的“难”，适时适当地加以释疑和引导。切不可人云亦云地推波助澜，更不要采取非理性的态度进行炒作。这样才会逐步舒缓矛盾，平和心态，稳定预期，既把存在的问题解决好，又能促进医疗科技发展，改善医疗服务，最大限度地满足民众不同层次的医疗服务需求。

——“全民免费医疗”之聒噪可以休矣

在“看病贵，看病难”的抱怨声此起彼伏、几成舆论焦点的社会背景下，某个地方突然喊出“全民免费医疗”的口号（笔者无意贬损其为民谋利的愿望，亦不讨论是否真的“免费”），自然是语惊四座，既悦耳，又抢眼，备受青睐，产生强大的震撼力和莫名的轰动效应。

既然一只蝴蝶扇动翅膀还会引来暴风骤雨，何况是百姓求之不得的“免费医疗”呢！“轰动效应”之产生不仅是“全民免费医疗”口号的始作俑者初衷，更是由于一些官员、专家、学者和知名传媒擂鼓呐喊，推波助澜，竭力鼓动要“复制”、“推广”，使“这个星星之火能够在全国燎原起来”。真怀疑持如此论者是“外星来客”，不然，怎么会如此不谙中国国情，如此不了解医疗保险的基本常识和发展历程。这样一个“火”，在今日之中国能“燎原”得起来吗？斗胆说一句，不但现在不能“燎原”，在相当一个历史时期恐怕也不可能“燎原”！如果有人非“燎原”不可，“燎”掉的只能是适合中国国情的基本医疗保险制度。

在现阶段，中国只能实行“保基本”的基本医疗保险制度，而不能搞什么“全民免费医疗制度”。这个最基本也最重要的结论，在《社会保险法》颁布之前一些人不甚了了，不以为然，尚可原谅，在《社会保险法》颁布以后，再固执己见，恐怕就要另当别论了。《社会保险法》在“总则”中开宗明义地载明：“社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应”。这是管全局、管长远的重大战略方针，绝非权宜之计。该法明确规定国家建立和完善职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度。对此，在中华人民共和国的任何地方都要无一例外地遵照施行。

“保基本”是一个相对概念，不同地区因经济发展程度不同，“保基本”的具体标准有可能不同，但不能置费用分担机制于不顾，搞泛福利化的所谓“全民免费医疗”。

无论是中国现阶段的经济发展水平，还是国际上医疗保障制度发展的经验教训，都昭示我们，只能搞“保基本”的基本医疗保险制度，绝不能搞泛福利化的“免费医疗”。如果谁要固执己见，标新立异地超出国家法律规定和方针政策，搞所谓“全民免费医疗”，不但将误导医疗保障制度建设的发展方向，引发部分居民对“保基本”的不满情绪，而且势必对国家确立的基本医疗保险制度造成冲击，甚至会因把民众胃口吊到不应有的高度，引发事端，甚至社会动荡。国际上的案例很多，如法国、日本等因社会保障问题罢工、闹事的事件，不可不察，不可不鉴。

——慎提“扩大受益面”

一些地方为了“增强城镇居民基本医疗保险政策的吸引力”，扩大覆盖范围，将更多的居民纳入医保范围，采取降低“门槛”，开展门诊统筹，甚至给每个参保居民返回部分资金作为“门诊个人账户”（一般都在20元左右）等措施，扩大“居民基本医疗保险”的“受益面（即让更多的参保人员通过看病报销费用或“个人账户”得到实惠）。一段时间以来，“扩大受益面”的提法颇为流行，产生了较大影响。

如果仅是“望文生义”，“扩大受益面”无可厚非，没有什么不好，温馨可人，十分受用。有谁不想“受益”呢？“扩大”些又有什么不好呢？关键是“具体问题具体分析是马克思主义活的灵魂”。医疗保险制度有其特殊内涵和规律，并不是一个动人的“提法”能够了得。只要深究一下“扩大”的结果，就会立马觉得这一命题难以“自圆其说”，很难站住脚。譬如，陕西某市，经过努力，参保人员的“受益面”由3.53%扩大到5%左右；天津市参保居民486万人，有30万人“受益”；湖南省参保居民“受益面”的“扩幅”最高，由5.5%提高到15.2%（恕不一一枚举）。经验数据告诉我们，住院率一般在5%左右；门诊率一般在10%—15%左右（像台湾那样年人均就诊多达15次左右已不正常，在全世界也实属罕见）。于是“迷思”就来了：只有如此少的人“受益”，绝大多数的人都“受”不到“益”，这个保险制度有何意义、谁愿意参加？！

由此看来，“扩大受益面”的提法并不确切。因为“受益面”这个概念就含混不清，再去“扩大”就更不靠谱了。假如非要使用“受益面”这个概念，应该是有100人参保，就有100人受益，有1万人参保就会有1万人受益，以此类推，就是有多少人参保就有多少人受益。因为，只要参了保，就有了“保险”，就免除了后顾之忧，即使现在“未受益”，今后遇到疾病风险，也会“受益”，也就是说，所有参保人受益的机会是均等的。对于参保人员而言，参加了医疗保险，不用再担心“因病致贫”、“因病返贫”，不用再担心看不起病、住不起院，了却了这么大的一个“心病”，难到不就是“受益”吗？

医疗保险本质上就是运用“大数法则”来抗御疾病风险，分散并减轻患病者的医疗费用负担。换句话说，就是多数人帮助少数人，没病的人帮助有病的人。就是“我为人人，人人为我”的社会公德的具体体现。假如每一个人都不想奉献，没有爱心，只想从中得到“实惠”（仅仅是眼前的“实惠”），那就有违建立医疗保险的初衷，医疗保险制度就会异化。从这个意义上讲，用“扩大受益面”的办法吸引居民参保，对参保人员只讲“利”，不讲“义”，“小惠未孚”，不但难以奏效，而且会误导参保人员的心理预期，不利于居民正确的社会保险意识的形成，还会使医疗保险制度的建设者和管理者处于尴尬的境地。因此，一定要慎提“扩大受益面”，扎扎实实地按医疗保险的内在规律和国家的法律法规、方针政策办事。

——医疗保险不应视为“公共产品”

在加快建设服务型政府，实现公共产品、公共服务均等化的大背景下，一些地方将一些非公共产品也当成了公共产品，搞所谓均等化，而真正的公共产品、公共服务反而缺失，更谈不上均等化。他们看到公共卫生、基本医疗卫生服务是公共产品，要逐步实现均等化服务，于是把医疗保险所提供的医疗服务（主要指保障水平、报销比例等）也当成公共产品，要均等化。

如前所述，为什么“看病贵，看病难”的“痼疾”，愈“医”愈“贵”，愈“治”愈“难”？为什么政府投入医保的经费大幅增加，解决了城乡居民医疗保险“从无到有”的问题，有些人不但不“领情”，仍是牢骚满腹，抱怨声声呢？除了制度安排、体制改革、保障水平和医风建设等方面的问题外，还和舆论引导有关，使得一些人把医疗保险也当成公共产品，不但追求医疗保险水平的“均等化”，而且追求高端服务的“均等化”。

公共产品或公共服务，一般是指由政府通过公共财政支出形成的产品和服务，对所有公民应当是普惠性、均等化的提供，不应因身份、地域、贫富而异。基本医疗保险遵循的是责任分担和权利与义务相对应的原则，不履行缴费等责任，就不能享受保障的权利；尽责少，保障的项目就少，保障水平就低。所体现的是公平正义、机会均等，并非“结果”均等。把这一些常识性的概念搞清楚了，有利于引导民众正确对待医疗保险不同项目待遇水平的差异，逐步形成正确的医疗保险的责任意识、权利与义务相对应的意识，以积极的心态支持、推动医疗保险制度建设的日臻完善、健康发展。

——“机会公平”与“结果公平”是有区别的

公平，是社会和谐稳定的基础；公平，是中华传统文化的核心价值；公平，是人们追求的第一目标。公平，首先是利益分配的公平。有公平，才有正义；有公平，才有和谐。难怪古希腊思想家、哲学家柏拉图说：“公平即和谐”。

学习十七届五中全会公报和《社会保险法》，余以为其核心要义，则是“民生为本，公平至上”。无论是转变经济增长方式、深化收入分配制度改革，还是加快社会保障体系建设，无不闪耀着“民生为本，公平至上”的思想光辉。

就医疗保险制度建设而言，在解决了“从无到有”、人人享有基本医疗保障之后，必然要解决人人“公平享有”的问题，从全民医保到构建公正和谐医保。

公平有“机会公平”与“结果公平”之分。作为负责任的政府，首要的是为全体公民创造机会公平的环境和条件，如教育机会公平、就业机会公平、竞争公平、税赋公平等等。至于“结果”，只能是取于“同一起跑线”上的公平竞争，而非政府所能左右。这一条，想必是古今同理，中外无异。

就医疗保险的公平而言，追求的主要是“机会公平”，而不像养老保险那样的“结果公平”。参加养老保险者，无论是谁，只要是按规定，同样工资、缴同样的养老保险金、同样的缴费年限，退休后，各自领取的养老金的数额就是一样的，这便是“结果公平”。医疗保险则不一样，参保者如果得同一种疾病，用同一种治疗方案治疗，其所得的保障水平、报销金额是一样的，而未得病者则不应与得病者那样也可得到全部与部分“待遇”，这便是“机会公平”。

只有把公平的基本内涵，以及不同险种之间公平性所追求的目标弄清弄准，才有利于引导民众，树立正确的公平观，引导媒体，营造正确的公平舆论氛围，正确对待不同险种、不同人群之间的待遇差距，防止在我国积淀已久的“排座座，吃果果”的平均主义倾向在“公平”的名义下复活，冲击医疗保险制度的体制机制，损害广大参保人员的根本利益。

——“大幅度提高待遇水平”能持久吗？

国际经验告诉我们，由于医疗保险待遇水平的刚性效应，福利待遇“不可逆”定律，医疗保险只能是低水平起步，随着经济发展和筹资水平的提高，而逐步扩大保障范围、提高保障水平。即逐步做“加法”，不做也不可做“减法”。

逐步提高保障水平，是医疗保险制度发展的应有之义，也是我们追求的目标境界。但前提是与经济社会发展的水平相适应，与政府（财政）、企业和个人的负担能力相适应。离开这个前提，讲提高甚至大幅度提高待遇水平，便是“无源之水，无本之木”、“无米之炊”，只能是“口惠而实不至”。因为我国经济发展水平和财政支撑能力，以及个人、家庭经济承受能力所限，不可能大幅度提高筹资标准。一些地方不明白个中情由，或者看到医疗保险基金暂时有些结存（又没有很好分析这些结存金额的结构、统筹基金有多少、个人账户有多少、关破企业退休人员趸缴的基金有多少、统筹地区结存的基金真正可调剂、可使用的有多少等），便提出大幅度提高保障待遇。这样的提法，虽然会赢得参保者的一片喝彩，殊不知这么做，无异于“饮鸩止渴”。作为负责任的医疗保险工作者，不但要看到今天，还要看到明天和后天，难能可贵的是可持续发展。因此，不能不切实际地提要“大幅度提高医疗保障水平”，只能是随着经济社会发展和各方面经济承受能力的增强，逐步提高医疗保障待遇水平，而且不是无限度地提高，也不是提得越高越好。坚持基本性与适度性的统一，才是不二良策。

（下篇将在第四期刊登；作者单位：中国医疗保险研究会）