合理稳定筹资机制面临的挑战和对策

陈仰东

（大连理工大学 大连 116015）

合理稳定筹资机制面临的挑战和对策

陈仰东

（大连理工大学 大连 116015）

全民医保制度的实施给建立合理稳定筹资机制提出了新挑战。当前筹资工作面临诸多新特点，应从落实各方责任、规范缴费、加大对弱者补贴、用家庭联动和缴费年限累计进行激励、稳定财政投入、提升筹资能力和工作问责制度等方面建立合理稳定筹资机制。

医疗保险；筹资机制；对策

合理稳定筹资机制是医保制度可持续发展的首要条件。以职业人群为参保对象的职工基本医疗保险贯彻以收定支、收支平衡的筹资原则，我们也许有成功的经验可言。无论从全国看，还是从绝大多数统筹地区看，筹资水平总体把握适度，部分地区略为偏高，筹资总量基本保持与扩面和工资增长同步，在逐步提高医疗待遇的同时，结余下一定规模的资金，保证了制度的平稳运行。与之相比，城镇居民医保和新农合筹资机制却存在着一些不确定因素。

一、建立合理稳定筹资机制面临的种种挑战

随着城镇居民医保和新农合制度相继实施，我们步入了全民医保时代。面对城乡二元结构下多制度、多群体的较为复杂情况，如何建立合理稳定的筹资机制则完全是一个崭新的课题。《社会保险法》的颁布，特别是政府责任的明确和强制性的加强，有推进筹资机制完善的积极作用，但从实践中可以预见的情况分析，面临严峻考验是不争的事实。这是因为，第一，城乡居民参保的自愿性原则使筹资长期处于不稳定状态，而且适用自愿性原则的群体占到参保总量的八成以上。第二，城乡居民从个体出发的考量避免不了逆向选择的存在，将使筹资目标的实现增加许多不确定性。第三，城乡居民无固定收入，收入水平总体又不高，要稳定筹集起足以支撑保基本需要的基金总量面临巨大压力。第四，医疗服务需求的市场性增长和由于人口老龄化、城镇化、工业化带来的结构性增长，比正常情况下实现以收定支、收支平衡难度加大，使建立合理稳定的筹资机制面临多重冲击。第五，城乡分割和低层次统筹局限了城乡之间、地区之间的再分配调剂力度，降低了社会保险大数法则和政府补足机制在筹资中应有效用的发挥。第六，从法律和道义上讲政府责任已经清晰，但落实和监督政府财政投入，仍然缺乏可操作的制度政策设计和监督措施，实际工作中也存在缺位和滞后等问题。凡此种种，都使建立合理稳定筹资机制面临种种新困难。这种挑战在过去未曾大规模遭遇，而在今后将不可避免。

二、强调筹资机制合理稳定的现实意义

建立合理稳定筹资机制是落实科学发展观的具体体现。合理是指坚持广覆盖、保基本方针，选择适合国情的筹资模式和适宜的筹资水平，指与经济发展和各方面承受能力相适应，指适宜和适度，否则就是不合理。当前，认识合理、强调合理十分重要。因为对经济实力的看好，对改善民生的热情，就脱离经济发展水平去筹资，脱离个人、单位和集体承受能力去筹资，脱离各级政府财力实际去筹资，都是有害无益的蠢举。稳定是指坚持科学发展、协调发展理念，保持政策稳定、责任清晰、标准可循，操作简便，渠道通畅，有法可依，指一切按照规律办事。合理是稳定的基础，稳定是合理的保障，合理稳定是一个有机整体。

建立合理稳定筹资机制具有十分重要的现实意义。首先，筹资的合理稳定，是医保制度可持续发展的先决条件。我国初步建立的全民医保制度，在“十二五”期间必然要走转变发展方式、实现可持续发展之路。其中理应包括筹资的可持续，即筹资机制的合理稳定，因为只有合理才能持续，只有合理稳定才能发展。其次，现行的筹资机制确有许多不够合理稳定的因素，亟待改进。如新农合和居民医保的政府补助连续增加，而个人缴费却基本没变且额度偏低，在一些地方还存在着个人缴与不缴一个样的情况。这实际上是互助共济原则和责任分担机制严重受阻，违背社会保险基本原理。这种在急风暴雨式扩面中出现的不正常现象，亟待通过转变发展方式，规范行为，回归正确轨道。

三、建立合理稳定筹资机制必须把握的问题

首先，必须落实个人、单位、政府各自的筹资责任。应当承认，社会保险费用分担机制还十分脆弱。与社会福利不同，社会保险讲求权利义务相对应。参加社会保险并享受待遇，必须履行缴费义务，不缴费就不能享受医疗保险待遇，即使像低保等缴不起费用的困难人群也不能免缴，而只能由政府补贴代缴。明确并宣传这一条，才能有利于把履行缴费义务作为公民责任和公民意识建立起来并落实下去。用人单位为每一位参保人员按时足额缴费是法律规定的义务，此外，从个人工资中代扣个人应缴费用，也是用人单位的法定责任。虽然用人单位参保缴费受强制性约束，但从现实情况看，用人单位漏保漏缴现象比居民更为严重。所以，强调用人单位的筹资责任是建立合理稳定筹资机制的重点和难点，真正做到全员参保、足额缴费在不少非公有制企业还任重道远。政府在筹资中的重要作用具有不可替代性，全民医保把政府角色由后台推向前台，从单一的担保人变为同时又是义务缴费人。《社会保险法》的出台，进一步明确了政府在筹资中的地位和责任。但是各级政府的财力差异很大，要落实中央确定的医保补助政策困难确实不小，特别是欠发达地区。因此，政府筹资责任的及时到位是建立合理稳定机制的又一个重点。

其次，必须进一步规范单位和个人缴费政策。应该统一以工资总额作为单位缴费基数，摒弃以个人缴费之和作为单位缴费基数的不规范做法。个人缴费基数也应加强规范，比较可行又公平的办法是实行分类缴费，工薪者按本人工资收入为基数，非工薪者、城镇居民按人均可支配收入为基数，农村居民则按人均实际收入为基数。为便于操作，应统一以上年度收入为基数。与费基比，费率相对稳定，但现行职工医保费率仍然存在较大的改善余地。一是统筹区太小费率偏高，随着统筹层次的提高费率应该有所下降。二是费率太粗，绝大多数地区用整数表示，未经精算而厘定，在提高统筹层次时应加强精算，把费率确定得再精确些，可精确到小数点后一位。三是费率厘定未形成制度。应该探索建立费率厘定机制，基金结余率连续三年超过规定值的费率要下调。对参保个人要不要有费率规定？我认为应当有。以收入的一定比率缴费比按固定额缴更具增长性机制，建议城乡居民按同一费率缴费，困难人群由政府予以补贴。医保费率确定，包括每年根据事故发生概率和工伤基金支付状况等确定下一年度新工伤费率，都应该有科学测算方法和必要程序，请企业代表和专家参加听证和履行报备手续等，反正拍脑瓜的方法必须根除。

再次，必须对城乡低收入居民实行更加优惠及时的政府补贴制度。

筹资机制稳定不稳定的关键在政府对城乡低收入居民补贴机制是否稳定，现行政府补贴带有某种过渡性，应该提高标准并制度化。全民参加社会保险的难点在于总会存在全部缴不起费用或部分缴不起费用的低收入人群。纵观世界各国，实行缴费型社会保险难以做到全覆盖，要做到全覆盖就难以通过缴费型社会保险实现，只能选择国民健康医疗保障的福利方式。中国选择了缴费型制度又不愿放弃全民医保，这是制度创新，更是政府财力的自我挑战。如果不建立某种援助补贴机制，就会将部分困难人群排除在社会医疗保险体系之外，就不可能做到社会医疗保险全覆盖。正在执行的新农合和城镇居民医保政府补贴政策、低保人群政府代缴个人负担费用政策、国企改革历史遗留问题财政支持政策等是支持全民医保的主要政策，应该保持，并以公民权益为导向，彻底解决医疗、工伤等一切历史遗留问题。同时，从提高筹资有效性角度看，政府对城乡居民实行的缴费补贴即所谓入口补贴，比出口补贴更为有利。

第四，必须实行家庭联动、缴费年限累计计算等政策作为不可或缺的激励措施。如何使自愿性参保缴费可持续？就要研究与自愿性相配套的政策举措以建立合理稳定筹资机制。实践中正在探索又颇有微词的家庭联动做法和多缴多补、长缴长补等政策应当坚持。此外，鼓励长缴者多得也应该成为一项政策。一方面，在分配政府补贴时，在公平前提下，对多缴者多补，长缴者多补；另一方面，可以把缴费年限作为个人权益的一种，累计缴费年限达到规定值时不再缴费。

第五，必须建立政府投入与财政支出、国内生产总值挂钩的稳定投入与增长机制。考量一个国家每年用于社会医疗保险的投入，通常用占财政总支出比例和占GDP比例两项指标来量度。这样一个标尺和制度化安排，可以提高财政投入的稳定性。按比例挂钩，可以随着经济增长而自然增长。反之，人均绝对额的财政投入只是微观政策，而缺乏宏观增长机制的保障，社保法规定的社会保险预算也由于缺乏增长性依据难以自主安排。至于政府投入占比例多大合适，由于不可比因素太多，不能硬搬死仿外国。根据卫生部卫生经济研究所报告称，2008年职工医保、新农合、城镇居民基本医疗保险费用约占卫生总费用的三分之一，而当年卫生总费用为14535亿中，政府卫生支出、社会卫生支出、个人现金卫生支出分别占卫生总费用的24.73%、34.85%、40.42%（2009年分别为27.2%、34.6%、38.2%，政府支出略有增加，个人支出略有减少），而政府卫生支出占当年财政支出比重为5.74%，占国内生产总值比重为1.2%。显然，在现在结构下，个人负担过重与政府投入不足有关。笔者认为，支出中政府、社会和个人三者的比例大体应保持在各三分之一左右为宜，超过30%个人负担过重。我国是公有制经济为主体的社会主义国家，国民在享受社会发展成果时应该比非公有制主体国家更优惠才对，经过努力力争从现在的40%左右降低到20%至25%，政府负担比例则至少达到40%。

第六，必须提高筹资能力和建立工作问责制度。筹资机制设计得再好，也不能坐等天上掉馅饼，必须在筹资工作全过程中体现，并最终通过筹资结果集中反映出来。面对不同参保对象，不同筹资政策，如何使筹资水平更合理，筹资环境更优化，程序标准更科学，操作更简便，对政府、政府行政决策部门和经办、征收机构都是一个新的考验。要把增强筹资能力放在提升经办能力的显著位置，毫不犹豫地建立政府主导、城乡一体化的经办服务体系。理解和执行社保法关于强化执行力的法律规定，把依法行政和依法问责结合起来，把筹资目标作为绩效考核的主要内容，坚决追究擅自更改缴费基数、费率而导致的少收或者多收社会保险费的违法行为。加强对政府责任履行情况的监督。

[1]王东进.跨上公正和谐医保新征程[J].中国医疗保险,2010(12):6-9.

[2]中华人民共和国社会保险法[Z].2010.10.

[3]2009中国卫生总费用研究报告[R].卫生部卫生经济研究所,2009.

The Reasonable and Stable Fund-raising Mechanism in the Face of Challenges and Countermeasures

Yangdong Chen (Dalian University of Technology, Dalian, 116015)

The implementation of universal medical insurance system presented new challenges for the establishment of the reasonable and stable fund-raising mechanism. The current fund-raising work faces many new features, we should establish the reasonable and stable fund-raising mechanism by the implementation of the responsibilities of each party, standard contribution, increasing subsidies for the weak, impelling w ith the total family interaction and contribution years, stabilizing financial investment, promoting fund-raising capacity and the work accountability system, etc.

medical insurance, fund-raising mechanism, countermeasure

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)03-38-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.03.8

2011-2-8

陈仰东，大连理工大学管理学院教授，主要从事社会保障领域的研究。