谈判机制成为医保管理的手段

谈判机制成为医保管理的手段

江苏镇江是国务院确定的首批医改试点城市，经过16年的不断深化改革、完善政策，基本建立起覆盖城乡居民的社会医疗保障体系。随着全民医保的推进，镇江市在改革中结合实践经验，将谈判机制作为一种管理手段运用到医疗保险管理中，从一些具体的项目入手以谈判的方式开展业务，控制医疗费用的不合理增长，提升医疗保险的社会满意度，取得了良好成效。

一．基金预决算指标和结算方式的谈判

该市医保等部门在公开、公正、协商的原则下，根据当年医保基金筹集预算额度，在测算提取风险金和预留个人账户资金结余后，其余全部作为当年医疗费用支出的预算总额，并按定点医疗机构的不同类别，分别测算及修订当年医疗费用支出预算总额，予以计划分配及规划使用。在资源配置有限的前提下，该市针对医疗服务提供方在卫生资源存量、服务提供手段、保障能力上的差异，对不同的定点医疗和医药机构展开分类谈判，采取不同的医疗服务购买支付方式。具体来讲，就是医保部门分别就结算方式、总额预算指标测算办法（包括按就诊人头、慢病人数、实际出院人次、平均住院床日、药品差价补助以及部分疾病的住院医疗费用实行“按病种付费”等）与三类不同的谈判对象进行商谈，年初确定全年医保指标，年底根据有效工作量决算。这个目标是具有弹性的，谈判双方经过反复地推敲与充分交换观点后，在基本达成共识的基础上，对实现这一目标的计划路径进行再沟通。从实践效果看，基金预决算指标和结算过程谈判平台的建立，促进了镇江医保改革的良性发展。目前，该市医保范围内个人自付比例仅为17%，低于全省、全国平均水平。

二、医疗服务质量控制的谈判

该市在医保管理实践中，充分借鉴和运用“管理型医疗”的思路，通过与医疗机构谈判磋商，建立与完善服务质量指标体系，如与定点社区卫生服务机构协商门急诊费用偿付标准的确定与调整办法。根据各社区卫生服务机构上年的就诊人头、慢性病档案建立人数、每就诊人头年度医疗费用定额、平均就诊人头人次比等，测算下年度医疗费用总额预算指标，由各单位合理掌握使用。住院医疗费用结算方式则按照各社区卫生服务机构的全年实际参保出院人次、出院人次平均住院床日和平均每床日定额结算。根据各社区卫生服务机构的实际就诊人头和全市平均每就诊人头应补助的药品差价标准，计算各社区卫生服务机构的药品差价补助金额等等。通过医保政策引导，居民选择社区首诊的比例逐年提高，就诊费用得到有效控制。2010年，该市社区卫生服务机构门急诊量增幅达到35%，占全市门急诊总量的53.8%，门诊和住院均次费用分别比三级医院低75%和50%，居民对社区卫生服务满意率提高到93.67%。

三、“团购”医疗服务的谈判

医保部门是“参保者的经纪人”。在解决“向谁买、买什么、如何买”这三个问题上，该市通过谈判机制的建立，初步实现了“被动配套”到“主动建设”的转变。如该市2004年7月开始推行城镇居民基本医疗保险制度，由于起步时筹资水平低，为了增强制度吸引力，引导参保居民到社区就诊，需促使社区卫生服务机构适度让利。该市通过谈判代表参保人员“团购”社区服务，为参保居民在社区门诊就诊争取到减免15%的优惠政策，而定点社区卫生服务机构通过谈判平台从医保部门获得“定额预付”，为社区卫生服务的发展解决了筹资机制的问题。目前，该市已将谈判机制作为主要工作手段而不是管理补充手段全面铺开，如实施药品零差率，让老百姓在镇江买到了价格合理的药；引导新定点药店自愿向社会公开承诺，向参保人员让利5%-15%；通过谈判出资购买医疗保险和医疗服务，让特困人员享受“基本医疗服务包”免费救助；通过与三级医院谈判协商，为个人账户资金积累多的人开通健康维护项目等等，提升了医疗保险的群众满意度和社会形象。

镇江在医保管理实践中，对谈判机制的建设经历了从无意识到有意识、由少到多、由行政推动为主到柔性管理为主的转变。从其实践看，具有以下特点：

1.谈判内容由“少”到“多”。从医疗保险制度改革刚开始时单纯对于付费制度的谈判，到定点医院管理、定点药店管理、就诊管理、药品“零差价”、团购医疗服务、弱势群体医疗救助等的谈判，谈判内容越来越多。

2.谈判过程循序渐进。如对于医疗保险费用支付制度的谈判，不是一蹴而就，而是随着实际情况的变化同医疗机构不断进行谈判，才形成如今的医疗费用偿付结算制度。

3.谈判方式由“刚”到“柔”，即从行政强制到管理服务。在运用谈判机制初期，很多谈判其实是由医保或相关政府部门制订政策协议，对方认同后遵守协议，进行协议管理，具有制度上的刚性，不容对方讨价还价。而后来的谈判协议是由谈判双方共同协商制定的，具有真正意义上谈判的平等性和内容的科学性。

4.谈判范围由“内”到“外”。如从开始和辖市内医院、社区、药店的谈判，到如今跨区域和上海医保部门的谈判；从辖市内参保人就诊医院选择、外地就诊管理、外地转诊的手续和费用报销办法等，到如今的异地就医费用直接结算办法等。

（镇江市人力资源和社会保障局医疗保险处王 翔）