运用谈判机制完善费用支付制度

运用谈判机制完善费用支付制度

制定科学合理的医疗费用支付制度和支付标准是确保医疗保险正常运行的重要环节。按照《珠海市职工医疗保险暂行规定》，经办机构需每年与定点医院签订新的社保年度协议，制定新的结算标准。在协议制定过程中，珠海市充分运用谈判机制与定点医院进行协商，使定点医院心悦诚服地接受、执行新的标准、协议。

一、主要做法

1.搜集、处理、分析数据。对上一自然年度定点医院的医保定额执行情况进行分析。分析的主要项目包括按平均定额结算的例数、定额内实际人均费用、节余率、专项定额结算的例数、定额内实际人均费用、节余率等，分析同级同类医院平均定额、同一专项定额的盈亏情况，不同级别医院的定额标准之间的差距等。

2.分析原因，判断盈亏的合理性。找出定点医院平均定额、专项定额盈亏的原因。按比例抽查相关的住院病历，分析各定额标准盈亏的原因是客观上医疗物价收费标准上调、手术方式发生了改变、选用的材料发生了变化等，还是医院把关不严，造成了不必要的浪费。

3.请专家参与分析鉴定。对一些专业性很强的项目请专家参与分析鉴定。比如对介入治疗、ICU的费用，从专家库中抽取专家组成小组或请上一级医院的专家，对相关住院病历进行检查、分析、评估，对其医疗处置是否得当、收治标准掌握是否合适、费用发生是否合理进行分析鉴定，从而保证对定额标准的调整及条件限定基本合理。

4.参考多种因素。在制定新年度定额标准过程中，需参考上年医保基金的使用、节余情况，考虑下一年度医保基金预算情况、社平工资的增长、医疗物价指数的上涨、年度内有否重大的疫情发生、疾病谱有否发生变化、个别医院是否有业务扩大等多种因素。要考虑到医院必要的发展，但定额的上调也要有封顶，要培养医院的医疗成本观念，实现医保基金的有效使用。

5.集体讨论。在每年新的定额确立之前进行多次讨论，包括医保经办机构内部的、上级单位及领导参与的，尽量做到客观、合理，减少人为的不合理的情况发生，保证该项工作顺利完成。

6.征求意见。在新的定额标准基本确定之后，将相关内容发到各定点医院，征求其意见及建议。医院接到该内容后将会进行核对、自我评估，之后请医院相关人员进行座谈，向医院说明定额调整的原则和具体方法。对一些调整细节给予解释，对医院的意见，如合理的，进行再调整；如不甚合理的，进行沟通，争取医院的理解；对合理且可行的建议，可作调整或在下一年度再作处理。

7.协商谈判。在经过征求意见这一环节后，与大多数医院都能较顺利地完成签订协议的工作，但还是有个别医院认为经办机构的调整未达到其要求，拒绝签订协议。这时经办机构会以事实、数据、客观检查结果、可计算的医疗成本为依据，和医院说理、推算、争论等等。在个别存在异议的问题上，可以作出让步，但在一些原则性问题上不会作出妥协。在可能的条件下，按医院的实际情况，为其提供合适服务指标的“策划人”。经过多次的比较、说服、较量、谈判，最终达成一致。

8.签订新的协议。

在完成了以上诸多工作之后，即可与医院签订新的协议。

二、经验与体会

要有计划、有步骤地进行谈判。由于该项工作的繁杂、庞大、耗时、费力，所以事前要做好计划，什么时间完成数据的搜集、处理、分析，什么时间完成分析、评估，进行多少次讨论，什么时间与定点医院进行沟通，协商谈判的时间大概需要多长。这些工作内容必须安排好时间，有计划、有步骤地进行。

要有统计数据和信息系统的支持。信息系统要完善，要能提供准确的测算数据，对于一些特殊的测算要求，需要信息系统按要求进行搜索、汇总、比对。

要有既熟悉医保政策又有医疗专业知识和经验的专业队伍。在分析原因、判断盈亏合理性的工作中，需要既熟悉医保政策又有医疗专业知识和经验的工作人员，这样才能抓住问题实质，医院才能心服口服。

要有协商谈判的能力。协商谈判是完成定额调整、签订协议工作中非常重要的一个环节，这就需要经办人员具有协商谈判的能力。首先，要与医院沟通医疗保险政策、卫生改革的大方向，双方都要综合兼顾参保人的利益、基金能力和安全、医院和卫生事业发展，提高认识，协调立场，做到以理服人。同时，需要对医院的情况比较熟悉，对整个测算分析过程比较清楚，做到用数据说话。

（珠海市社会保险基金管理中心 何利军 王 霞）