青少年活体年龄鉴定操作规范的探讨

2011-08-15赖小平于晓军吕俊耀徐小虎卢庆林

中国司法鉴定 2011年6期

赖小平，于晓军，刘源，吕俊耀，徐小虎，卢庆林

（1.广东医学院法医学教研室，广东东莞523808；2.汕头大学医学院法医学教研室，广东汕头515031；3.汕头大学医学院第一附属医院放射科，广东汕头515041）

活体年龄鉴定是应用医学生物学理论和技术，检测可较稳定地反应个体生活年龄的各项指标，综合判断其可能的实际年龄的司法鉴定。常用于鉴定个体是否达到相关法定年龄，为刑事或民事案件审判、户籍管理以及体育竞技等活动提供科学依据。由于较公认可靠的主要是根据骨骼骨化中心发育、分布和消失的时序性变化规律推断法定年龄，因此，狭义活体年龄鉴定亦称为骨龄鉴定。迄今尚无公认的相关鉴定操作规范。我们经过多年的鉴定实践，逐渐形成了较为系统的活体年龄鉴定操作流程和规范，并曾获全国首届“鼎永杯”优秀司法鉴定文书法医临床类二等奖[1]。现结合国内外相关研究进展，探讨活体年龄鉴定的操作规范化问题。

1 活体年龄概述

一般地，人类年龄可分三种情况：（1）社会年龄（或称实际年龄、生活年龄、法定年龄和周岁年龄），即个体出生并成为一个独立的社会成员开始实际生活的时间长度；（2）生物年龄（或称胚胎年龄和虚岁年龄），指从受精卵的胚胎发育作为一个生物个体开始计算的自然生存时间；（3）生理年龄（或称医学年龄和发育年龄），指基于先天性和后天性因素综合作用而表现出的生理解剖学和社会心理学等诸方面的相对于实际年龄的生长发育状态，一般可据此推断社会年龄。

按个体发育状态指标不同，生理年龄又可分5种：（1）形态年龄，如体态年龄（综合容貌、身高、体重和第二性征等）、骨龄和牙龄等；（2）功能年龄，如肺、心、免疫、神经等生理功能年龄测定；（3）智力年龄，如不同年龄组智商测定；（4）心理年龄，如检测行为和意识的年龄段；（5）代谢年龄，如骨质脱钙（或骨密度）、激素变化、氮平衡代谢等基础新陈代谢的测定，最近有研究通过测定DNA端粒酶长度和组蛋白甲基化水平等分子生物学技术推断年龄。

尽管骨龄评测是目前医学和法医学鉴定个体发育程度最准确的方法，但仍受遗传、营养、疾病、锻炼及地域等诸多因素影响，以至于骨龄与社会年龄和生物年龄之间存在一定的偏差。一般地，年龄越小，利用骨龄推断社会年龄的准确性越高。

2 活体年龄鉴定规范化的重要性

随着司法证据制度改革的深入和发展，法医鉴定的标准化建设日益受到重视，活体年龄鉴定作为法医临床的重要鉴定项目之一，亦需制订相应的鉴定操作规范[2]。由于医学技术的发展及骨骼发育受众多因素影响，国内外青少年生长发育随着社会经济的发展，骨骼生长发育普遍呈提前趋势，目前国人青少年骨骼发育较20年前提前约0.5-1岁[2-3]，而各地区不同族群骨龄标准又不可能随时进行修订，因此，利用骨龄推断活体实际年龄的误差难以避免，其证明力常受到严重质疑[4-5]。为此，学者们开发了众多骨龄鉴定方法及其标准，如何正确选择、应用和解析这些方法和标准是关键。但由于缺乏明确的操作规范，各鉴定机构所采用的方法标准及意见书表述均存在较大差异，甚至部分机构仅选用较单一的标准和方法进行鉴定，加之鉴定人阅片水平参差不齐，严重影响了年龄鉴定结论的客观、公平和公正。因此，很有必要进行这方面的研究和探讨。

3 青少年活体年龄鉴定操作规范探讨

实现统一共识的规范化操作可充分利用现有手段，提高生活年龄推断的科学性、严谨性和公平公正性，是提高骨龄鉴定证据力的主要措施，并有利于司法鉴定的标准化建设。

3.1 活体年龄鉴定原则

鉴于客观上不同个体及同一个体不同骨骼的发育速度均存在差异，为使鉴定结论更科学、更公平公正，建议年龄鉴定应遵循四个基本原则：

3.1.1 综合原则

联合多种方法和标准进行检测、评定。尽管目前广泛使用左手腕骨发育标准评测骨龄，但仍存在各处骨骼发育不平衡的所谓“骨龄分离现象”。我们曾遇到一位辍学女孩因长期从事高强度手工操作，致手腕骨龄较肢体其他诸骨骨龄大2~3周岁，经调查证实后者骨龄更接近其实际年龄[6]。Kanbur研究报道青少年发育迟滞情况下，牙龄准确性比单纯骨龄要高[7]。Garamendi等报道综合手腕骨和牙龄可提高年龄推断的准确性[8]。多数学者均认为综合多种生理年龄评测方法推断实际年龄的准确性更高[2，9-12]。因此，建议主要依据机体多部位关节骨龄，同时结合牙龄（主要依据乳恒牙更替、牙齿钙化、磨耗等）、身高体重（营养状态）、第二性征等情况检测，最后综合出实际年龄的鉴定意见。

3.1.2 均值原则

因骨龄仅是统计学正常参考值，必然与个体实际年龄之间存在误差，不可能获得绝对准确的特定个体年龄推断结论，而我们又必须在法律时效内对被鉴定人进行年龄鉴定。特别是近年来，司法公平、公正备受关注，并开始推行量刑规范化、确立定性与定量分析相结合，防止同案不同判，更需要法医依据相关证据作出具体的骨龄数值，而不是过多地留给缺乏医学知识的司法机关办案人做“自由心证”[13]的空间。因此，为避免不同鉴定人取值差异，最大限度地在科学性基础上，体现法律和司法鉴定“人人平等”的公平性和公正性，建议以现行骨龄可信性年龄范围上限值和下限值的均值为推断实际年龄的参考值，即使不能保证结论的绝对科学准确性，至少可确保司法鉴定的公平公正性。

3.1.3 就低原则

基于骨龄与实际年龄间误差的不可避免，为尽可能减少错鉴，特别是避免造成难以挽回的司法错判结果，建议在综合骨龄均值接近或骨龄范围包含14、16或18周岁三个“责任能力”量刑的“法定年龄”时，从尊重和保护人权角度，建议“两害相权取其轻”地选择下限值或作出低于“法定年龄”结论，即使后来证明骨龄出现错判，因“低限年龄”比“高限年龄”的司法审判量刑相对较轻，亦可有补判加刑之机会，反之，若判刑重了，特别是≥18周岁“负完全刑事责任”的“死刑”，则可能造成无可挽回的后果。

3.1.4 及时原则

鉴于骨骼（特别是青少年骨骼）随生活时间而继续不可逆性生长发育，一般明显可见性骨龄变化时限约2~3个月左右，加之诸多不可控的先天和后天影响因素，因此，骨龄鉴定仅为拍摄骨骼X线片当时所反映的一般正常骨骼发育情况的“及时性年龄评定”，而不能强求法医对羁押环境下数月后的被鉴定人推断其发案时的骨龄。但我们在鉴定实践中，经常遇到办案机关在羁押嫌疑人2~3个月后才申请对嫌疑人发案时的年龄进行鉴定，尤其是目前尚缺乏较准确地推断18岁以上人群年龄的方法和标准，一旦时间太长致肢体骨骼发育出现可见的时序性变化，可能影响骨龄鉴定结论的准确性。因此，要求发案后及时鉴定嫌疑人骨龄，不能超过1个月左右时间。

3.2 基本信息采集

3.2.1 案情和病史资料

为全面、互补、科学地分析骨骼发育检查结果，需获得各种可能影响骨骼生长发育因素的基本信息，包括：案情摘要（特别是作案时间），籍贯，民族，长期固定职业，生活饮食和体育锻炼习惯，既往病史及家族史，左右利手等。对可能严重影响骨骼生长发育的因素应在分析说明中予以综合分析。

3.2.2 一般状态观察

观测容貌，皮肤色泽和丰度，第二性征发育（喉结、乳房、外阴等），身高、体重等，评估个体营养发育情况。

3.2.3 口腔学检查

一般地，年龄越小，牙龄准确性越高，特别是14岁以下乳恒牙萌出替换时序性较准确，而18岁以上则需观察牙根钙化及牙齿磨耗情况。具体检查包括：（1）口腔检查，利用口内反光板和数码相机拍摄上下齿列咬合面图像，观察齿列生长是否整齐，牙齿生长、乳恒牙更替、牙病及牙齿磨耗情况；（2）全景牙齿X线摄片，记载、评估和证明牙齿生长、乳恒牙更替、牙根钙化和牙胚釉化，及牙病等情况。

3.2.4 骨发育检查

鉴于手腕骨日常活动度最大、发育较快，可集中反映29个不同类型骨骼的发育信息，评测结果较准确，已作为国际通行的TW骨龄检测部位而广泛使用。理论上，日常活动越少的部位，其骨化中心发育越慢或骨骺闭合越迟，14～18岁应参考四肢大关节及掌指关节骨骺愈合情况，18～21岁应参考锁骨内侧端、坐骨结节、髂嵴骨骺闭合以及牙齿磨耗情况[9]。因此，各部位骨龄适用范围既相互延续又相互交叉，为提高年龄推断准确性，根据综合性原则，应联合观察多部位骨骼发育情况，相互印证。此外，尽管研究表明同一个体左、右侧骨骼发育差异不具有统计学意义，但为避免左右利手、长期职业、体育锻炼和特殊生活习惯，以及潜在骨关节病等影响，建议常规观察双侧对称部位骨关节。同时，考虑到多数骨龄标准均来源于左侧部位骨骼发育样本的调查，因而观测应以左侧为主、右侧为辅。具体检查部位包括：手腕正位（五指自然分开，含指-掌-腕骨-腕关节），肘关节正侧位，肩关节-胸锁关节正位（深吸气下拍摄，以更好显示锁骨内侧骨骺）、全骨盆正位（含腰3~5椎体及双侧股骨上端，检查前需排净大小便）、膝关节及踝关节正侧位等。建议优先使用数字X线成像系统（digitalradiography，DR）拍摄骨龄片，获取原始DCM格式图像在电脑系统中进行观察分析，因该格式包含了拍摄条件下的全部信息，可实现明暗、对比度、反相、放大等图像调整处理，较传统X线胶片清晰度更高、信息更全面。

3.3 鉴定方法及标准

鉴定方法及标准主要有：（1）乳恒牙交替萌出、牙齿钙化时间表[9]；（2）牙齿磨耗度标准[9，14-15]；（3）手腕骨发育计分法（1990年中国人标准CHN法、新的中国人标准即中华05法、南方标准叶氏法）[16-18]；（4）手腕骨发育图谱法（顾氏法）[19]；（5）四肢关节骨发育时间表[9，20-21]；（6）多元回归方程，如田雪梅六大关节骨龄评测法及朱广友综合六大关节及锁骨内侧端骨骺发育的骨龄评测法[22-25]。对于偏僻地区的所谓“封闭人群”或生活习惯较特别人群的被鉴定人，应考虑建立相应人群的正常骨龄数据库，作为地区性骨发育标准参考。同时，由于骨龄发育存在一定的地区差异，因而在已建立最新地区性骨龄标准的，应使用此类标准[26]。鉴定结论介于18、16或14周岁上下而难以确定的，可增加使用相应的年龄判别分析方程[22-25]。

3.4 鉴定结论的表述

除上述各项检测记录外，鉴定意见书分析说明中应逐项分析营养发育情况、牙齿替换和生长状态、牙齿磨耗度和各骨龄评测的均值结果，再综合分析判断骨龄结果。鉴定意见在表达骨龄鉴定结论时，需指出拍摄X线片的时间点。具体鉴定分析结论模式可参考如下实例：分析说明，（1）根据牙齿生长、牙根钙化及磨耗情况，示生理学年龄＞17~21周岁，接近18~25周岁；（2）根据手腕、肘关节、肩部、骨盆、膝关节、踝关节的骨骺愈合和骨化中心X线征及骨骼一般生理发育规律，示生理学年龄＞16，＜18周岁；（3）根据顾氏图谱为17.5周岁；叶氏法R-骨龄18.25周岁；CHN法为17.6周岁。鉴定意见，被鉴定人王某一般营养体质、发育正常，综合评定其2011年1月10日拍骨龄片时的骨龄为＞16，＜18周岁，约17周岁。

4 活体年龄推断存在问题及展望

司法鉴定实践中，大多为青少年的年龄推断案例，本文论述的基本原则同样适用于胚胎和婴幼儿年龄推断。尽管，目前为提高年龄推断的准确性以满足司法要求，学者们不断发展和更新包括骨龄在内的各种推断年龄的新方法和新技术[27]。但是，不管年龄推断方法、技术和标准如何改进优化，人体生长发育过程中始终不可避免地受到各种难以精确测量的先天和后天性因素的影响，理论上企图利用医学手段100%准确推断个体实际生活年龄几乎是无法实现的。因此，必须建立多种机制，共同促进年龄鉴定的科学性、客观性和公平、公正性：（1）进一步研发年龄鉴定的新技术新方法，并坚持每10～15年定期进行相关人群的骨龄和牙龄等发育标准的评测研究并建立更新数据库；（2）完善年龄鉴定的操作规范，统一检测项目内容及数据结果解析评判标准；（3）从法律上全面强化个体出生的医学信息、户籍、身份证等相关公民信息的系统化和规范化管理登记制度。当然，在被鉴定人无法提供或蓄意隐瞒有效年龄证明情况下，规范化的年龄鉴定结论仍是重要的法律证据之一。

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