三聚氰胺与婴幼儿肾结石的关系探讨

谷大巍

(镇赉县疾病预防控制中心 吉林白城 137300)

“三鹿”奶粉中违规加入三聚氰胺,这种物质在人体内呈弱碱性,与体内的代谢产物尿酸结合形成尿酸胺,当尿液浓缩或尿液偏酸时,尿酸胺可析出成为小结晶或结石。在“肾结石宝宝”事件中,笔者认为,家长一定要对婴幼儿的一些症状提高警惕。

1 家长应掌握的知识

1.1 肾结石的临床症状

(1)不明原因哭闹,排尿时尤甚,可伴呕吐;(2)肉眼或镜下血尿;(3)急性梗阻性肾衰竭,表现为少尿或无尿;(4)尿中可排出结石,如男婴结石阻塞尿道可表现为尿痛、排尿困难;(5)可有高血压、水肿、肾区叩击痛。

1.2 诊断要点

有三鹿牌婴幼儿配方奶粉喂养史;上述临床表现中的一项或多项。

1.3 实验室检查

尿常规(肉眼或镜下血尿)、血生化、肝肾功能、尿钙/尿肌酐(一般正常)、尿红细胞形态(非肾小球源性血尿)、甲状旁腺激素测定(一般正常)。

1.4 影像学检查

首选泌尿系B超。必要时行腹部CT平扫和静脉尿路造影(无尿或肾衰时禁忌),有条件可行肾核素扫描评价分肾功能。

因食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉导致的婴幼儿泌尿系统结石B超检查特点：(1)一般性特点：双肾肿大;实质回声增强,实质多为正常厚度;肾盂肾盏轻度扩张,肾盏圆钝;如梗阻位于输尿管腔内,则梗阻点以上输尿管扩张;部分病例肾周脂肪垫及输尿管周围软组织水肿,随病程发展,肾盂壁及输尿管壁可出现继发性水肿增厚改变;少数病人可探及少量腹水。(2)结石特点：结石绝大部分累及双侧集合系统及双侧输尿管;输尿管结石多位于肾盂输尿管交界处、输尿管跨越髂动脉段及输尿管膀胱连接部;结石呈碎渣样聚积,累及范围较大,后方为淡声影,绝大多数与草酸钙结石不同,可探及结石后缘;结石所致尿路梗阻较完全。

1.5 鉴别诊断

(1)血尿鉴别：注意排除肾小球源性血尿。(2)结石的鉴别：结石一般为透X线的阴性结石,泌尿系X线片不显影,可与不透X线的阳性结石如草酸钙、磷酸钙等鉴别。(3)急性肾衰竭的鉴别：注意除外肾前性及肾性肾衰竭。

2 对策

2.1 立即停用三鹿牌婴幼儿配方奶粉

2.2 内科保守治疗

补液、碱化尿液、促进结石的排出;纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。

保守治疗过程中密切监测尿常规、血生化、肾功能,复查B超(尤其注意肾盂、输尿管扩张程度和结石形态与位置的变化)。因结石较为松散或呈沙粒样,自行排出可能性较大。

2.3 合并急性肾衰竭的治疗

首先应纠正高血钾等危及生命的情况,如应用碳酸氢钠及胰岛素,如条件具备尽早采取血液净化、腹膜透析等方法,必要时外科干预解除结石梗阻。

2.4 外科治疗

经内科学保守治疗结石形态和位置无改变,并且肾积水及肾损害加重,或者肾衰竭无条件进行血液净化或腹膜透析时,可手术解除梗阻。可选择膀胱镜逆行输尿管插管引流、经皮肾造瘘引流、手术切开取石、经皮肾镜取石等。因结石较为松散,尿酸成分为主,病人为婴幼儿,体外震波碎石有较大的局限性,需慎重考虑。

2.5 患儿经治疗,结石梗阻解除,一般情况好转,肾功能恢复正常,排尿通畅可出院。出院后随访内容：尿常规;泌尿系统B超;肾功能检查;必要时行静脉肾盂造影检查。

3 讨论

三聚氰胺性状为穿白色单斜棱晶体,无味,密度1.573g/cm3(16℃)。常压熔点354℃(分解);快速加热升华,升华温度300℃。在水中溶解度随温度升高而增大,在20℃时,约为3.3g/L,即微溶于冷水,溶于热水,极微溶于热乙醇,不溶于醚、苯和四氯化碳,可溶于甲醇、甲醛、乙酸、热乙二醇、甘油、吡啶等。

呈弱碱性(pH=8),与盐酸、硫酸、硝酸、草酸等都能形成三聚氰胺盐。在中性或微碱性情况下,与甲醛缩合而成各种羟甲基三聚氰胺,但在微酸性中(PH值5.5～6.5)与羟甲基的衍生物尽兴缩聚反应而生成树脂产物。遇强酸或强碱水溶液水解,胺基逐步被羟基取代,先生成三聚氰酸二酰胺,进一步水解生成三聚氰胺一酰胺,最后生成三聚氰酸。

蛋白质主要由氨基酸组成,其含氮量一般不超过30%,而三聚氰胺的分子式含氮量为66%左右。由于“凯氏定氮法”是通过测出含氮量来估算蛋白质含量,因此,三聚氰胺会使得食品的蛋白质测试含量偏高,从而使劣质食品通过食品检验。

奶粉有毒是因为其中含三聚氰胺,可能是在奶粉中直接加入的,也可能是在原料奶中加入的。牛奶和奶粉添加三聚氰胺,主要是因为它能冒充蛋白质。食品都是要按规定检测蛋白质含量的。要是蛋白质不够多,说明牛奶兑水兑得太多,说明奶粉中有太多别的东西的粉。但是,蛋白质太不容易检测,生化学家们就想出个偷懒的办法：因为蛋白质是含氮的,所以只要测出食品中的含氮量,就可以推算出其中的蛋白质含量。因此添加过三聚氰胺的奶粉就很难检测出其蛋白质不合格了,这就是三聚氰胺的假蛋白。

提醒孩子家长注意：肾结石主要是由饮食中可形成结石的有关成分摄入太多,不溶解的钙盐在肾脏内沉积引起的,奶粉中的高脂肪和高蛋白可能诱发肾功能发育不全的婴幼儿肾结石。由于母乳中乳清蛋白以及较低的脂肪含量,对婴儿发育尚不完全的肾脏等器官有保护作用,因此,母乳是婴幼儿最好的食品,母乳喂养有助于预防婴儿结石。

4 预防

(1)大量饮水对尿石都有防治作用,也是最有效的预防方式。

(2)控制蛋白、糖的摄入量,要增加新鲜蔬菜和水果的食量。蔬菜和水果含维生素B1及维生素C,它们在体内最后代谢产物是碱性的,尿酸在碱性尿内易于溶解,故有利于治疗。

(3)勿过量服用鱼肝油。鱼肝油富含维生素D,有促进肠膜对钙磷吸收的功能,骤然增加尿液中钙磷的排泄,势必产生沉淀,容易形成结石。

(4)如果考虑和食物以及奶粉有关,暂停原来使用的奶粉或者饮食。