经单鼻孔-蝶窦入路显微切除垂体瘤62例诊治体会

孙兵 周焱峰

(泰州市人民医院 江苏泰州 225500)

经蝶窦入路手术因其创伤小、脑保护好、痛苦少、恢复快等优点已在世界范围内成为了垂体瘤外科治疗的主要手术方式,目前在科技较为发达的国家和地区,垂体瘤及其他鞍内疾病患者中超过95%接受了经蝶窦手术。我科从2007年11月至2010年11月采用经单鼻孔-蝶窦入路显微切除垂体瘤62例,术后患者恢复尚满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男29例,女33例,年龄34～54岁,平均44.7岁。41例停经泌乳,其中8例合并视力、视野损害。15例有视力、视野损害。2例为肢端肥大症。1例头痛头昏、癫痫。

1.2 影像学检查

术前均经头颅CT及MRI检查。术前按MRI检查:微腺瘤(＜1.0cm)6例,小腺瘤(1～2)cm8例,中腺瘤(2～3)cm40例,大型(3～6)cm8例。

l.3 手术方法

选择肿瘤主要延伸方向的对侧鼻孔入路,放入肾上腺素浸湿的棉球,使粘膜血管收缩。将扩张器放入术侧鼻孔,抵达蝶窦前壁,缓慢逐渐撑大。鼻孔较小者,可先用0.25%普鲁卡因在鼻外翼基底部皮下浸润麻醉,用小圆刀切开,切口长度一般在5mm左右。扩张器直抵蝶窦前壁进行扩张,鼻中隔与粘膜同时被推向对侧。通常术侧蝶窦前壁粘膜需用剥离子附加分离。找到蝶窦开口,凿开骨窗。显露蝶窦腔,钳取蝶窦粘膜,显露凸形鞍底,开骨窗即见垂体硬膜。“十”字切开硬膜,显露、钳取和刮除肿瘤。用明胶海绵片蘸以富爱乐填入鞍底骨窗。手术结束时,鼻腔填塞膨胀海绵即可。

2 结果

垂体瘤全切除38例。大部分切除20例。部分切除4例。无死亡病例。术后患者症状均有不同程度的改善。术后随访,均能正常工作或家务。

3 讨论

垂体瘤作为常见的颅内肿瘤,垂体瘤的发病率呈明显增加的趋势,占颅内肿瘤的10%～15%左右。垂体腺瘤的手术方式主要包括经颅入路和经蝶窦入路,经单鼻蝶窦入路可完成95%以上的垂体瘤切除,只有一些明显向颅内及侧方发展的肿瘤需要开颅切除。我们知道,垂体瘤处于接近头颅中心、颅底正中的位置,其在颅腔外的投影正好就是蝶窦。而鼻腔和鼻窦是人体本身就具有的空间,经蝶窦入路很好地利用了这些空间作为手术入路,经此入路施行手术对人体所造成的影响远比经颅手术轻微。垂体瘤虽然解剖位置复杂深在,但绝大部分垂体瘤的病理组织质地松软脆弱的特点使得通过鞍底的较小骨窗分块切除大的瘤体现实可行;另外垂体是硬膜间位器官的特点使鞍隔在经蝶窦手术时形成一个相对安全的屏障,从而可大大减轻手术过程对颅内重要神经血管结构的干扰和影响。

3.1 手术适应证与禁忌证

适应证:(1)视交叉前置型;(2)垂体瘤向斜坡浸润垂体瘤合并空蝶鞍或已有脑脊液漏;(3)垂体瘤局限于鞍内或向蝶窦突出;(4)垂体瘤合并空蝶鞍或已有脑脊液漏;(5)年高体弱不能耐受手术者。禁忌证:(1)鼻部有感染、蝶窦炎者;(2)鼻息肉、鼻中隔手术史,蝶窦呈甲介型或发育较差;(3)鼻孔极小或鼻内解剖结构异常者;(4)全身情况差,器官功能严重障碍者。

3.2 技术要点和注意事项

(1)关于手术侧鼻孔的选择。为避免因手术显露较局限,尽可能消灭术野死角,笔者根据冠状MRI选择肿瘤延伸方向的对侧鼻孔入路,从而减少由于显露不充分而影响肿瘤的全切除。(2)手术前仔细阅读MRI片,研究蝶窦的大小、分隔的形态和偏斜程度,鞍底在蝶窦内的位置,并测量前颅底鞍底夹角(简称颅鞍角)、鞍底斜坡夹角(简称鞍斜角)的大小,术中在正中矢状位先找到颅鞍角,向后下绕过鞍底找到鞍斜角,通过两个夹角,正确定位鞍底。以及两侧颈内动脉海绵窦段的间距,确保术中定位准确。(3)术毕因鼻咽部仍有渗血,应及时吐出,防误吸;注意垂体功能低下,适当补充激素类药;密切观察尿崩症及水、电解质紊乱,及时纠正;术后预防性使用抗生素;术后第3天拔鼻腔填塞纱条;如出现脑脊液鼻漏需严格卧床,必要时可行腰蛛网膜下腔引流或行脑脊液漏修补术。本文结果显示,垂体瘤全切除38例。大部分切除20例。部分切除4例。无死亡病例。术后患者症状均有不同程度的改善。

总之,经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术安全有效,并减少并发症的发生,适用于大多数垂体瘤。

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