脑室引流辅以腰大池引流治疗原发性高血压脑室出血

张英波

(辽宁省阜新市中心医院 辽宁 阜新 123000)

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共76例,男41例,女35例,最小35岁,最大78岁,意识状态按GCS3～5分18例,6～8分21例,9～12分37例。单侧侧脑室血积血22例,双侧侧脑室并三脑室积血28例,单纯四脑室积血19例,全脑室积血呈铸型7例。出血至手术时间:6h以内14例,7～24h54例,24～72h8例。

1.2 手术方法

患者可在局麻下进行,选择出血量多的一侧脑室,取发际内2cm,中线旁2cm切口。切开头皮约3.5cm,钻孔,“+”字切开硬脑膜,用脑室专用引流管穿刺脑室,另一端从皮下隧道引出,用温生理盐水反复冲洗,见有小的血凝块引出,置冲洗液变淡为止。引流通畅,将含有尿激酶2万U的生理盐水3mL经引流管注入脑室,关闭引流管,3h后开放引流管。患者并行腰大池持续引流。

1.3 术后治疗

患者术后每12小时注射尿激酶2万U于脑室,并闭管4h。术后第1天复查头部CT,根据患者意识状态、瞳孔变化,定期复查头部CT。

1.4 拔管指征

脑内血肿大部分清除,四脑室及中脑导水管处血肿明显减少,无阻塞,可拔除脑室引流管,引流时间4～10d,平均为7d。腰大池引流液由明显血性变成淡黄色时可拔除腰大池引流,时间6～14d,平均为10d。

1.5 愈后

本治疗观察组76例,死亡7例,随访65例,随访时间6个月～1年,按生活能力(ADL)评定:ADLⅠ(恢复正常)39例,ADL Ⅱ(生活自理)16例,A D LⅢ(需人帮助)5例,ADLⅣ(卧床不起)4例,ADLⅤ(植物生存)1例。

2 讨论

2.1 尿激酶的应用

尿激酶是一种纤溶酶原激活物,也是外原性非特异纤溶酶的直接激活剂,有较强的溶解作用。还可以清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用,具有无抗原、副作用小,可反复使用等特点。铸型的脑室出血因中脑导水管以下的出血难以清除促进阻塞的脑室系统尽快的溶开一条通道,尽快的清除脑室系统,解除梗阻,降低死亡率。脑室内积血及分解产物因脑室内压力增高经外侧空及正中孔进入脑池及蛛网膜下腔可造成蛛网膜颗粒损害,导致交通性脑积水,腰大池引流可将脑室积血尽快、充分排出,减少对蛛网膜颗粒的损害。脑室血肿一般平均消失时间为12d,而本组血肿平均消失时间为7d,明显缩短了疗程,有利于挽救患者的生命和康复。因此,脑室引流辅以腰大池持续引流应用于脑室出血是十分有效的,提高治愈率,减少并发症。

2.2 手术时机

原发性脑室出血死亡率高原因就是血块直接刺激和压迫脑室周围的重要结构,同时又堵塞脑脊液循环通路,产生急性脑积水,导致颅内压升高,进一步加重脑损害,造成恶性循环。如果脑受压、高颅压持续时间过长,将导致脑功能的不可逆性损伤,不利于挽救患者的生命和神经功能的恢复。我们认为治疗原发性高血压脑室出血的关键就是在于尽早疏通脑脊液循环通道和消除血肿,打破这一恶性循环。脑室引流加尿激酶溶解血肿辅以腰大池持续引流很好的解决了上述关键问题,具有创伤轻微,手术时间短,效果确切的优点,非常适于广大基层医院开展。近年来,已有很多报告证实这种方法是治疗脑室出血的可靠方法。我们主张GCS≤8分的患者,一旦明确诊断,应立即进行尿激酶脑室引流术,降低颅内压,减轻对下丘脑和脑干的刺激和压迫,防止脑实质的不可逆损害。

2.3 有关引流管的问题

引流管应选择专用脑室引流管。关于引流管的出颅方式,我们把露骨钻孔扩成1.0cm×1.0cm骨窗,经皮下隧道引出,避免呈直角或锐角引出而影响引流管的通畅,引流管经皮下引出有利于降低逆行感染的机会。本组无一例头皮和脑室感染。引流管的高度一般保持在脑室平面上10～15cm水平,保持颅内压在正常水平。腰大池置管我们采用硬膜外麻醉包,切口及引流管每天换药1次,清除切口周围分泌物及渗出物对预防感染有重要作用。关于拔管时机,我们认为脑室引流时间越长,颅内感染的可能性就越大,一旦感染,后果极其严重。因此,我们主张脑室引流应尽早拔管。

2.4 并发症的预防和治疗

脑室出血后,由于下丘脑和脑干受刺激和压迫,容易发生并发症,如上消化道出血、高热、呼吸道感染、呼吸衰竭,使病情进一步加重,本组出现上消化道出血17例,肺内感染16例,高热28例,呼吸衰竭6例。因此并发症的预防和治疗使治疗脑室出血的另一个关键。我们所有病例均在入院后应用抗生素和H2S受体拮抗剂,控制体温,预防感染,防止出血,加强全身支持疗法。对于昏迷患者,早期气管切开是治疗的重要手段,应持积极态度。

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