剖宫产致腹壁子宫内膜异位症的临床分析

邓弘

(山西省临汾市人民医院 山西临汾 041000)

剖宫产后腹壁切口子宫内膜异位症是一类较为特殊的内膜异位症。主要由医源性因素诱发。近年来,随着剖宫产率上升,我院收治的该类病人也有了明显增多。

1 临床资料

病例1:患者女性,34岁,剖宫产术后5年,发现腹壁包块4年,平时隐痛,月经期间加重,之后肿块逐渐增大。切除包块行病理检查,诊断为子宫内膜异位。

病例2:患者女性,27岁,3年前行剖宫产,下腹疼痛4个月,发现剖宫产手术切口处包块2个月,经期疼痛明显。切除包块行病理检查,诊断为子宫内膜异位。

病例3:患者女性,32岁,剖宫产术后发现右侧腹壁手术切口处包块9个月,经期间疼痛明显。术后病理检查诊断为子宫内膜异位。

病例4:患者女性,30岁,剖宫产术后1年,发现手术切口处包块,月经期间疼痛明显。术后病理检查诊断为子宫内膜异位。

子宫内膜异位症是一种激素依赖性疾病,受机体内分泌的影响,产后体内雌激素水平迅速下降,哺乳可使卵巢功能恢复缓慢,雌激素水平恢复缓慢,不利于可能散落于切口的子宫内膜生长,可以使子宫内膜萎缩,避免子宫内膜异位症的发生。

2 讨论

2.1 病因及发病机理

关于子宫内膜异位症是如何产生的有以下几种学说,其中起主导作用的学说是经血返流,即月经排出物通过输卵管进入盆腔。据这一学说,子宫内膜细胞可种植在卵巢或盆腔其他地方。有以下事实支持这一学说:生殖道异常妨碍正常经血排出的妇女患子宫内膜异位症的机率增加。然而,在很多妇女有经血返流但不发展为内膜异位症,所以尚可能涉及其它机制。另一个可能的原因是免疫学的微妙变化。免疫学的功能是将异常细胞和细菌从体内清除。逆流的经血可能超过了身体清除内膜细胞的能力,这就可能导致残存内膜组织的种植和生长。其姊妹或母亲患内膜异位的妇女则发生此病的机会明显增加。因此遗传因素亦可能与该病有关。是否遗传因素导致免疫系统的改变还不清楚。尽管经过数10年研究,为什么一些女性患内膜异位而另一些女性不患病的原因目前仍不十分清楚。

2.2 剖宫术后腹壁子宫内膜异位症的临床分析

患者剖宫产后腹壁瘢痕处肿块伴与月经相关的周期性疼痛者占绝大多数,B超均为低回声或混合回声包块,此两项可作为腹壁子宫内膜异位症的重要诊断依据;但也有报道大多数病例无周期性症状的。需要考虑的鉴别诊断有切口缝线肉芽肿、脓肿、血肿、切口疝及腹壁肿瘤等。本组1例患者剖宫术后3年,自扪及腹壁肿块,肿块特征与腹壁子宫内膜异位症包块相似,术前诊断为腹壁子宫内膜异位症,但术后病理见大量急慢性炎症细胞散在浸润伴脓肿形成,病理诊断为腹壁瘢痕脓肿。在本研究中,合并痛经的患者并不多,仅占少数;另外,适当的辅助检查有助于术前诊断,如包块局部穿刺有助于鉴别脓肿及血肿;B超征象无特异性,但可证实包块存在,且能测量最大径线,有助于术前准确评估病灶范围,使术前准备更充分。

2.3 剖宫术后腹壁子宫内膜异位症的临床护理及治疗

子宫内膜异位症的治疗包括手术治疗及保守治疗。对于剖宫产术后的腹壁子宫内膜异位症,几乎所有的相关报道均认为手术治疗明显优于保守治疗。本研究中有2例患者术前曾经进行过保守治疗,分别为甲羟孕酮口服和中药局部外敷,效果差。推测药物作用的疗效欠佳,可能由于病灶周围的纤维化使药物难以到达异位病灶。由于异位内膜具有侵袭性,病程越长,手术时切除组织越多。影响术后恢复,更易复发,甚至可能恶变。所以及时手术非常必要。手术时应切除病灶周边部分正常组织,以使切缘干净,防止复发。有文献报道需至少切除周边0.5cm的正常组织。我院患者手术时均切除病灶周边1～1.5cm的正常组织,术后随访,0.5～2年无一例复发。术中如果切除范围过大,组织对合困难,应填充补片,不利于术后恢复,防止切口疝形成。本研究中,共有2例采用补片,术后恢复良好,无并发症。至于术后服药(孕三烯酮等)是否预防复发,尚未有确切报道。

2.4 剖宫术后腹壁子宫内膜异位症的预防

对于剖宫产后腹壁子宫内膜异位症,首要的预防措施是严格掌握剖宫产指征,加强孕期宣传,使孕妇了解相关知识,以正确的态度对待分娩,从而尽量减少社会因素剖宫产。其次,针对术中切口污染的可能因素,可以做以下5点护理:(1)术中保护切口创面;(2)避免多次擦拭宫腔;(3)徒手剥离胎盘后应更换手套;(4)缝合子宫的可吸收线应丢弃;全层缝合子宫时避免穿透内膜;(5)避免盲目追求缩短手术时间,仔细清洗切口创面,尤其是横切口2侧角部。此外,产后提倡母乳喂养以推迟月经期,可能推迟发病时间。

[1]回允中,译.阿克曼外科病理学[M].第8版.沈阳:辽宁教育出版社,1999:1402.

[2]陈韵仙.剖宫产疤痕子宫内膜异位症[J].国外医学妇产科学分册,1990,17:97～98.

[3]崔恒.子宫内膜异位症和子宫腺肌病[M].北京:人民卫生出版社,2005:357.