150例鼻窦炎鼻息肉患者的治疗①

曾新宇

(深圳宝安人民医院 广东 深圳 518101)

1 资料与方法

1.1 一般资料

150例鼻窦炎和鼻息肉的患者,89例男性患者,61例女性患者,最小年龄11岁,最大年龄70岁,病程1～23年,30例患者有手术史。所有患者都有鼻塞,一部分患者有头疼或者是嗅觉减退的症状。在手术前都要进行鼻窦冠状位CT检查。根据1997年的海口会议标准可以分为:I型2期3例,I型3期8例;II型1期11例,2期51例,3期43例;III型34例。在手术之前5d患者口服罗红霉素、吉诺通以及强的松,而且用减充血剂滴鼻。对于高血压患者,舒张压要控制在95mmHg以下,收缩压要控制在150mmHg以下。糖尿病患者的血糖要控制在7.5mmo1/L以下。

1.2 方法

多数的患者采用表面麻醉,老年人患者、幼儿患者、患有高血压的患者、骨质增生的患者以及复发性病例的患者采用全麻。患者全部仰卧,表面麻醉的患者根据患者的体重给予50～100mg的杜冷丁。用1%地卡因加0.1%肾上腺素4mL浸湿的棉片进行鼻腔表面的麻醉,要分2次充分收缩麻醉总鼻道、中下鼻道以及嗅裂,第1次5min,第2次10min。表面麻醉以后,在用1%的利多卡因在鼻丘、钩突及中鼻甲黏膜下分点麻醉。手术过程中要根据CT来显示病变情况进一步开放各组的筛窦、额窦及蝶窦开口。中鼻甲有息肉样变或者是泡性中鼻甲的患者对其实行中鼻甲的部分切除手术或者是中鼻甲的积压手术;下鼻甲有息肉样变或者是下鼻甲骨质增生的患者实行下鼻甲黏膜以及骨质部分的切除手术。如果是合并鼻中隔严重偏曲的患者同时要实行鼻中隔黏膜下切除手术。鼻腔填塞可以选择油纱条或者是高膨胀止血海绵填塞。

手术后要使用5～7d的抗生素,手术后的第5天开始用温的生理盐水进行鼻腔的冲洗,每天冲洗1～2次,手术后7d在鼻内窥镜下实行鼻腔的清理工序。清楚分泌物以及水肿囊泡,分离中鼻甲以及鼻中隔,用弯头吸引管探入上颌窦自然口以及额窦口进行清理。患者在出院以后继续进行1个月的生理盐水冲洗鼻腔的操作。手术后的第1个月每周都要复查1次,第2个月2周复查1次,知道鼻腔黏膜上皮化。

2 结果

患者手术后对其定期随访1年的实践。本组患者中有121例患者痊愈,有19例患者病情好转,10例患者无效。所有患者只有1例在手术后出现溢泪,其余的没出现严重的并发症。无效病理多数由于鼻腔粘连,病灶清除的不彻底以及手术后没有坚持随访。

3 讨论

鼻窦冠状位CT比轴位更有意义,在视觉上更加直观。通过手术之前进行CT观察,提高了对骨结构变异的重视。对于鼻中隔偏曲的患者,手术当中的视野很小,这给手术操作带来了困难,增加了手术操作的盲目性,增加了并发症的发生,所以,手术之前进行CT特征的分析,对于麻醉和手术都有很重要的意义。鼻中隔高位偏曲会导致同侧中鼻道狭窄,使得鼻窦的引流有了障碍,鼻窦炎的发声概率增加,而且也增加了手术后清理术腔的难度,影响了手术的疗效。而且鼻中隔后段以及低位嵴突也是造成手术后鼻腔粘连的一个很重要的原因。手术当中要先进行鼻中隔的矫正手术,然后再进行鼻内窥镜的手术,所以,在鼻内窥镜鼻窦手术当中,同时矫正鼻中隔偏曲,可以更加有效的改善患者的嗅觉,有利于手术后的清理工作,减少鼻窦炎以及鼻息肉的复发。

如果患者是轻度水肿的中鼻甲,应该保留中鼻甲的完整;如果是重度的中鼻甲,可以用电动切割吸引器来切除外侧黏膜阻滞,让它与鼻腔外侧壁以及钩突下缘的距离＞5mm,如果内侧黏膜与鼻中隔粘连的比较紧密,那么应该把中鼻甲骨折内移固定。在切除一部分中鼻甲骨质的时候,需要用咬切钳。这样,中鼻甲的边缘就会很整齐,可以避免中鼻甲的撕脱。

在手术当中,要使用电动吸切器把上颌窦口的前、后和下部的息肉样变的黏膜或窦口区的息肉切除,而不过多地对窦口进行骨性扩大,主要行上颌窦窦口的“膜性扩大”,由于未破坏窦口的骨质,窦口黏膜上皮化较快,狭窄或闭锁的机会较低。手术后的综合治疗也很重要,如果忽视了手术后的换药,手术的效果就会大打折扣。手术后不仅要在内窥镜下进行术腔的清理,还要清楚干痂、水肿的囊泡和窦腔内分泌物。鼻腔的冲洗很简单,可以把窦腔内的血痂、炎性分泌物清除,而且没有创伤,可以缩短黏膜修复的时间,让术腔早日上皮化。如果患者有条件的话,鼻腔的冲洗要不少于1个月,手术后2～6个月对患者进行随诊,还要建立完整的随访档案。

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