12例以恶性呕吐、腹痛为主要表现的糖尿病酮症酸中毒临床分析

肖卫平

(江西省吉安市中心人民医院 江西吉安 343000)

糖尿病酮症酸中毒(DKA)是最常见的糖尿病急性并发症,酸中毒失代偿后,病情迅速恶化,食欲减退、恶心呕吐,头痛、嗜睡,呼吸深快,呼气中有烂苹果味;进而严重失水,尿量减少、皮肤黏膜干燥,血压下降、四肢厥冷;晚期出现不同程度意识障碍、反射迟钝、消失,昏迷。少数患者表现酷似急腹症,尤其是I型糖尿病的青少年患者极易被误诊。现将我院近10年以恶心呕吐、腹痛为主要表现的糖尿病酮症酸中毒12例报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

以恶心呕吐、腹痛为主要表现的糖尿病酮症酸中毒患者12例,男9例,女3例;年龄14～48岁,平均26岁;病程0～11年,平均5.2年。其中,4例由普外科转入,初诊为急性阑尾炎,拟行阑尾切除术;3例由消化科转入,初诊为急性胰腺炎、胃轻瘫、腹痛待查,经抗感染、对症治疗病情加重;5例在急诊科查血糖、尿常规后直接收入内分泌科。

1.2 临床表现

12例中4例无糖尿病病史,8例糖尿病患者中3例为I型糖尿病。5例患者以突发右下腹痛并恶心呕吐为首发症状,左上腹痛并恶心呕吐2例,5例为全腹痛并恶心呕吐。查体:8例患者上腹或脐周围轻压痛,4例右下腹轻压痛,无反跳痛或肌紧张。肠鸣音正常,全部患者均无腹泻。

1.3 实验室检查

12例均外周血白细胞增高;2例血糖稍偏高,余10例＞16.7mmol/L;12例血钾均＞5.8mmol/L;12例血、尿酮体均＞+++;CO2结合力为9～18mmol/L者5例,＜9mmol/L者7例;12例pH值均＜7.35;血CR、BUN增高者8例。所有患者均做血淀粉酶测定,胸、腹X光透视,心电图、肝、胆、胰、脾彩超检查,其中,2例血淀粉酶略升高,其余均未发现明显异常。

1.4 诊疗经过

4例患者因呕吐、腹痛剧烈以腹痛原因待查住其他科室给予禁食、补液及对症治疗,呕吐、腹痛未缓解并逐渐出现意识障碍,因检验血糖较高及尿酮体强阳性才得以明确诊断而转入内分泌科。上述患者入院后均因诊断及时,予快速补液,扩容,迅速补充血容量,纠正脱水(补液总量占体重的10%～12%,为每天3000～6000mL,宜先快后慢),小剂量胰岛素[0.1U/(kg·h)]持续静滴,纠正电解质、酸碱失衡和积极处理诱因、对症支持处理后多于12h内呕吐、腹痛明显缓解,待血糖平稳、尿酮体转阴并可正常进餐后改为皮下胰岛素强化治疗,12例患者均病情好转后出院。

2 讨论

糖尿病酮症酸中毒是指糖尿病患者在各种诱因(常见为感染、中断胰岛素治疗)的作用下,胰岛素不足明显加重,升糖激素不适当升高,造成血糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质酸碱平衡失调而导致的以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱代谢性酸中毒等为主要表现的临床综合征。糖尿病酮症酸中毒引起腹痛多见于青少年患者,腹痛的特点是呈阵发性,相当剧烈,伴腹胀、恶心、呕吐等。糖尿病酮症酸中毒发生腹痛的原因各家报道不一,国内某些报道认为与酮中毒时失钠、失氯、失水严重,致水电解质紊乱、肌肉痉挛所致[1],国外研究显示腹痛与代谢性酸中毒有关,而与高血糖和脱水无关[2～3]。Umpierrez研究结果显示:DKA发生腹痛者碳酸氢根和血pH值明显低于无腹痛者,且碳酸氢根越低腹痛发生率越高[3],有关酸中毒引起腹痛的机制尚不清楚。可能的解释:(1)酸性代谢产物刺激腹腔神经丛,电解质紊乱:低钾、低钠、低氯引起胃肠平滑肌痉挛,胃扩张,甚至麻痹性肠梗阻。(2)氢离子增高,刺激胃肠黏膜神经末梢或刺激破坏胃肠道黏膜引起炎症导致疼痛。(3)糖尿病患者合并胃肠自主神经功能紊乱,胃肠动力失调,胃排空延迟;应激刺激Oddi括约肌收缩,胆囊及胆管内压力增高,出现腹痛。(4)脱水、血容量不足、组织低氧及酸中毒产物刺激腹膜内脏末梢神经感受器分布稀少,传递疼痛的纤维少,故疼痛弥散定位欠佳,产生非典型腹痛。腹痛有时可伴有发热,白细胞增高,无感染时,白细胞也可达(15～30)×109/L,腹部压痛与腹肌紧张,甚至X线透视有气液平面,可误诊为肠梗阻、急性腹膜炎、阑尾炎、胆囊炎等外科急腹症;另一方面,糖尿病酮症酸中毒患者也可并发外科急腹症。为了提高诊断率,避免误诊,下列几项特点有助于糖尿病酮症酸中毒与外科急腹症的鉴别诊断:(1)糖尿病酮症酸中毒发生前常有多次多尿的一段过程,而外科急腹症多突然发生;(2)糖尿病酮症酸中毒时,先呕吐后腹痛,而后者多先腹痛后呕吐,或二者同时发生;(3)糖尿病酮症酸中毒尿糖呈强阳性,血糖明显升高,尿酮体阳性,而后者无此现象;(4)糖尿病酮症酸中毒症状经积极诊疗3～6h后便完全消失[4]。如外科急腹症所致,则症状仍继续存在;(5)此时应注意与外科疾病相鉴别,如腹腔脏器急性炎症、胃肠急性穿孔、腹腔脏器阻塞或扭转、腹腔脏器破裂出血。同时应与胸部疾病、变态反应及结缔组织病、急性溶血、神经源性与神经管能性急腹症相鉴别。年龄和性别不同疾病也各异。腹痛部位,如急性阑尾炎为转移性的右下腹疼痛,但慢性铅中毒、腹型癫痫、腹型风湿病、腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等腹痛部位为弥散且多不固定[5]。

以恶心呕吐及腹痛为主要表现的糖尿病酮酸症中毒临床较少见,故易误诊、漏诊。这就要求我们对腹痛患者要详细询问有无糖尿病史。如果出现血象高,而无明显的感染灶,且不能用感染性疾病解释的,应该扩大检查范围。所以对于腹痛患者可以把尿糖、尿常规做常规检查,只有这样才会避免误诊、漏诊,争取及早诊断,及时治疗,提高好转率,降低病死率。

[1] 邝贺龄.内科疾病鉴别诊断学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,1999:23.

[2] 殷国田.以腹痛为主要表现的糖尿病酮症酸中毒11例误诊分析[J].临床荟萃,2003,18(10):590.

[3] Umpireeez G,Freire AX.Abdominal pain in patients wethhyper-glycemic crises[J].J Crit Care,2002,17(1):63～67. 转

[4] 马爱科.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:513～523.

[5] 王佩燕.急诊医学[M].北京:人民卫生出版社,2001:194.