严重多发伤病人损伤控制治疗探讨

许发发 高红

(1.解放军成都军区昆明总医院门诊部 昆明 650032; 2.解放军成都军区昆明第二干休所 昆明 650000)

1 临床资料

51例患者中男45例,女6例;年龄14～76岁,平均37.1岁。51例患者全部为多发伤,损伤评分(NISS)均≥14分(14～45分)。其中NISS评分14～19分为24例,20～29分为19例,30分以上为8例。GCS评分3～9分为18例,10～15分33例。

2 治疗过程

院前即进行包扎止血,建立通道,进行复苏;入急诊科后,迅速检诊,进行创伤分类和评估,评分方法为NISS评分和GCS评分,初步判断疾病的严重程度。

对严重多发伤患者应用损伤控制原则,采用最简单、有效、省时的方式控制损伤对生命的威胁。具体措施大致包括：(1)救命手术：包括控制出血、控制污染等措施,突出强调有效、快速和简单。对合并颅脑损伤和(或)胸部严重创伤、大血管损伤,应视危及生命程度及后果采用优先手术原则;对严重脑挫裂伤、脑室明显受压、有脑疝趋势者优先开颅。对心脏大血管损伤、进行性血胸、气管支气管裂伤等优先开胸;对腹部开放式穿透伤、腹内大出血优先剖腹。(2)ICU复苏：包括复温、纠正凝血障碍、呼吸机通气支持、纠正酸中毒、扩容、输血、吸氧、血管活性药物、脑保护、脑复苏等。(3)计划性再手术。

3 结果

51例患者共死亡5例,其中4例为重型脑挫裂伤合并脑疝,中枢及呼吸循环衰竭;1例重度爆炸伤并多器官功能衰竭,严重脓毒血症、脓毒性休克,术后1d即死亡。其余46例生命体征逐渐稳定,数小时至数天后行确定性手术治疗,行相应的治疗后痊愈出院。ICU住院时间3～47d,平均为13d。

4 讨论

严重创伤后易引起生理内环境紊乱,免疫功能明显抑制;早期各种确定性手术的开展,进一步扰乱了机体内环境稳定,容易发生多器官功能障碍综合征。以往创伤发生后的传统处理方法都是一步到位,看上去病情当时得到了及时处理和控制,显示了手术的成功,但往往忽视了可能会造成对病人的第2次打击,导致危及患者生命的各种隐患。损伤控制性外科模式,是在创伤发生后,为避免再损伤和伤势恶化,利用现有条件、设备,采用简便可行、有效而损伤小的手术控制伤情继续发展,使患者的机体恢复正常生理状态,恢复患者创伤应激储备,提高再手术的耐受力。生命体征平稳后接受进一步分期确定性手术,为计划确定性手术赢得时机。

因此,采用损伤控制符合多发伤患者的病理生理,既能降低创伤对患者的损害,又最大限度地保存机体生理功能,是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现。

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