糖尿病合并肝脓肿30例临床分析

(辽宁省朝阳市中心医院内分泌科 辽宁朝阳 122000)

由于糖尿病患者免疫力低下,中性粒细胞趋化能力下降,单析人巨嗜细胞调理能力下降,抗体生成数量减少,且高血糖促进细菌生长,糖尿病患者合并肝脓肿机会增加,椐报道发病率为25.0%[1],细菌性肝脓肿合并糖尿病发病率46.2%[2]。目前肝脓肿为糖尿病患者最常见并发症,如果不能得到及时诊断和治疗,容易引起肺脓肿,肾周脓肿,脑脓肿甚至威胁生命。死亡率占19%～49%[3]。目前结合我院2005年1月至2009年12月共收治糖尿病合并肝脓肿患者30例,就其临床特点及治疗预后情况总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

30例患者,男16例,女14例。年龄31～75岁,平均年龄(52.3±5.3)岁,糖尿病病程1.5～24年。其中23例明确诊断糖尿病合并肝脓肿,7例未能确诊,2例误诊为急性化脓性胆管炎,1例肝脓肿破溃致弥漫性腹膜炎者被误诊为急性阑尾炎伴穿孔,1例脓肿破溃致脓胸者曾被误诊为急性胸膜炎,1例因发热抽搐误诊为为脑炎,1例因血小板低考率为流行性出血热,1例误诊为肝癌,待脓肿明显液化且出现畏寒发热时才得以明确诊断。糖尿病诊断标准根据1999年WHO诊断标准[4],肝脓肿诊断标准:(1)B超及增强CT及MRI明确诊断;(2)穿刺出脓汁;(3)手术引流出脓液;(4)排除阿米巴肝脓肿及结核性肝脓肿。预后判断标准:(1)脓肿消失;(2)脓肿减少;(3)脓肿无缩小扩大或患者死亡。

1.1.1 临床表现 所有患者均有发热病史,有明显上腹痛病史患者3例,其中1例合并抽搐,1例并发肝脓肿溃破,1例溃破横膈致右脓胸,伴有胆道疾病15例,所有患者均有血糖明显升高,其中8例合并糖尿病酮症酸中毒,4例合并高糖高渗状态,2例伴有乳酸酸中毒,伴有冠心病4例次,伴有慢性支气管炎3例次,伴有溃疡性结肠炎2例。

1.1.2 实验室检查 所有患者均有白细胞增高,在(13.2±5.6)×109/L,ALT(166±32)U/L,AST(102±26)U/L,血糖(16.9±7.2)mmol/L,糖化血红蛋白(12.6±3.1)%。

1.1.3 影像学检查 B超提示肝脓肿24例,均经过肝脏增强CT扫描证实,MRI增强扫描证实6例,其中单纯右叶肝脓肿18例,肝左叶脓肿6例,左右叶多发脓肿6例,其中合并肺脓肿2例,合并肾周围脓肿及脑脓肿1例。

1.1.4 病理学检查 主要以肺炎克雷伯杆菌最为常见,其次为大肠埃希菌,与文献报道基本一致。

1.2 方法

对于病灶＜2cm的小脓肿灶及多发脓肿无外科手术指征患者采用内科保守治疗,予广谱抗生素及抗革兰氏阴性菌治疗,对于较大脓肿予B超引导下穿刺或导管室X光引导下介入治疗,或者手术治疗。对于糖尿病治疗均采用强化治疗方案,3次超短效胰岛素加超长效胰岛素治疗,酮症酸中毒采用小剂量胰岛素持续静滴加补液治疗,对于高糖高渗状态采取补液、降糖,对于乳酸酸中毒采取降糖补碱及血液透析治疗,使血糖空腹控制在4.5～7.0mmol/L之间,餐后控制在8.0～10.0mmol/L之间。

2 结果

30例患者发热症状在7～11d消失,其中最短8d脓肿减小,疗程2～3个月,其中5例经外科介入穿刺引流治疗,1例转入上一级医院经治疗病情好转后转回我院。所有患者死亡2例,均年纪较大且合并乳酸酸中毒。

3 讨论

糖尿病合并细菌性肝脓肿根据临床症状、体征和辅助检查大多能明确诊断,但仍有误诊和漏诊,其误诊或漏诊的原因主要是肝脓肿并发症所致。笔者认为对于细菌性肝脓肿的诊断,应详细询问病史,并根据患者的临床表现结合肝脏B超和CT/MRI等辅助检查并进行全面综合分析,方可明显降低误漏诊率。对于糖尿病患者如出现发热持续不退,呼吸系统及泌尿系统症状不明显的患者应及早检查B超及CT/MRI以求早期诊断及治疗,糖尿病患者肝脓肿多无明显腹痛,可能与糖尿病患者内脏自主神经受损有关。本组细菌性肝脓肿的主要致病菌为肺炎克雷伯菌和大肠埃希杆菌,与文献报道基本一致[5]。30例细菌性肝脓肿均患有糖尿病,且住院患者血糖均明显增高,对于血糖控制好的患者较少发生肝脓肿,因此糖尿病为细菌性肝脓肿的主要易患因素。糖尿病合并细菌性肝脓肿临床表现复杂,并发症多,易漏诊、误诊。早期诊断、用胰岛素控制血糖、早期足量应用有效抗生素及适时脓肿引流是成功治疗的关键。

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