PICC常见问题的原因分析及对策

(江苏省肿瘤医院内科 南京 210009)

PICC(经外周静脉穿刺至中心静脉置管)操作简单、穿刺成功率高、创伤小、不需要局麻及缝针固定、使用安全、留置时间长等优势从90年代开始引进我国并在临床广泛应用,但在使用过程中也存在一些问题,若处理不当,不但达不到预期的效果,而且会增加患者的痛苦,甚至引发不必要的医疗纠纷。笔者从2003年5月至2011年2月开展了300例PICC,其中贵要静脉280例,正中静脉16例,头静脉4例,男性158例,女性142例,年龄3～80岁,感染20例,机械性静脉炎13例,血栓8例,局部皮肤过敏28例,导管堵塞5例,导管破裂10例,导管异位7例。现将PICC置管术后出现的常见问题的原因及对策总结如下。

1 导管相关性感染

1.1 原因

置管天数、病情、合用激素、有无糖尿病、渗液渗血、导管进出、外导管破裂、导管材料、型号、置管部位、操作技术等。

1.2 预防及处理

加强对患者PICC相关知识宣教,避免出汗,洗澡时用保鲜膜包裹,避免潮湿;加强护理人员置管的操作培训;严格选择穿刺部位;严格无菌操作。如穿刺部位红肿热痛,有白色、脓性分泌物需及时、彻底将分泌物清除,穿刺点局部应严格消毒,75%酒精或庆大霉素纱布湿敷30min,每日1～2次,一般3～5d痊愈。如患者输液后出现不明原因的高热、寒战等症状,应停止经PICC输液,同时抽取外周静脉血和中心静脉血做培养,导管血培养细菌菌落数是外周静脉血培养的5倍以上[1],应拔除导管并做导管尖端细菌培养,根据培养结果选用敏感抗生素。

2 机械性静脉炎

2.1 原因

机械损伤、过敏体质、感染、药物刺激、化疗后置管、静脉选择、导管漂移、肢体过度活动、导管型号不当等。

2.2 预防及处理

选择与患者血管粗细合适的导管,减少机械性刺激。送管时动作要轻柔缓慢,送管困难时严禁强行送管,以减少对血管内皮的机械性损伤。导管及无菌手套预处理,生理盐水浸泡PICC导管,生理盐水冲净无菌手套上的滑石粉或使用无粉手套。置管后用水胶体敷料沿穿刺静脉走向平行覆盖于透明膜上方,下缘距穿刺点1～2cm,持续3～7d。或喜疗妥沿穿刺静脉走向涂擦按揉,每日3～4次,持续3～7d。

3 血栓

3.1 原因

血液高凝状态、血管内膜损伤、循环郁滞。

3.2 预防及处理

操作前做好心理护理,防止过度紧张使血管痉挛。操作者严格遵守操作规程,送管动作轻柔,穿刺1次成功。指导患者置管侧肢体适度活动,避免置管侧肢体做提重、过度外展、上举、旋转及屈肘运动,导致导管随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激。可进行手及手腕部的运动。在输液及睡眠时避免压迫置管侧肢体,致血液流动缓慢。急性期患者绝对卧床休息7～14d,抬高患肢20～30°,以促进血液回流。注意患肢保暖,室温保持在25℃左右。患肢制动,不得按摩,以免造成栓子脱落,引起肺栓塞。严禁冷热敷。给予抗凝血治疗及溶栓治疗,同时密切观察出血倾向及栓子脱落致其它脏器栓塞征象。

4 皮肤过敏

4.1 原因

消毒剂、汗液刺激、敷贴及导管、过敏体质、局部潮湿、肿瘤患者生物治疗、接受放化疗后皮肤敏感性增加等。

4.2 预防及处理

穿刺前应仔细询问患者有无过敏史,合理选择或使用PICC导管、敷贴、消毒剂。患者对PICC导管材料过敏,可将纱布剪成1cm宽,将导管体外部分置于纱布上,覆盖透明敷贴粘贴;透明膜过敏,使用多爱肤敷料粘贴。消毒剂过敏,禁用含酒精的碘酊、安尔碘,改用0.1%新洁尔灭或碘伏。过敏处皮肤予地塞米松针剂外涂,每天1次。在过敏性皮炎亚急性期有少量渗出时也可用氧化锌软膏治疗,因氧化锌具有收敛、保护作用[2]。

5 导管堵塞

5.1 原因

过度活动,咳嗽、用力排便等导致静脉压力过高致血液返流,导管尖端位置未达到上腔静脉使回血的发生率增加,输入脂肪乳剂、血液制品等,未采用脉冲式正压封管,药物之间配伍禁忌。

5.2 预防及处理

输液完毕及无输液治疗时,采用脉冲式正压封管法。合理安排输液顺序,先输入血液制品脂肪乳剂等高浓度液体,最后输入晶体液。注意药物之间的配伍禁忌,药物配伍不当,可形成沉淀物引起阻塞[3]。2种有配伍禁忌的药物之间应输注生理盐水,同时注意使用药物与肝素钠的配伍禁忌,采用SASH封管方式:S-生理盐水,A-药物,S-生理盐水,H-肝素液[3]。如因血液返流形成血栓堵塞导管,用肝素液或尿激酶溶栓,溶栓时忌用小于10注射器推注,防止栓子脱落及导管破裂。

6 导管破裂

6.1 原因

高压泵注射操作、导管堵塞后用力冲管、固定方法不正确、穿刺肢体过度活动。

6.2 预防及处理

加强健康教育,增强防范意识,避免高压泵注射。本组10例均为Bard导管,发生部位为导管末端连接处,修剪后更换接头。当导管断裂的部位发生在体内时,与皮肤平行的方向慢慢拔出导管[4]。导管的体内部分断裂或体外部分断裂后缩至静脉内需经手术取出。

7 导管异位

7.1 原因

穿刺静脉选择、测量留置长度[5]及体位摆放等有关。

7.2 预防及处理

正确评估留置长度,患者取平卧位,穿刺侧上肢外展90°,测量长度:自穿刺点至右胸锁关节再向下至第二肋间。当送导管至肩部位置时,嘱患者头转向穿刺侧,下颌紧贴肩,防止导管误入颈内静脉,送导管至预定长度。如送管过程中患者耳后有异常感觉,应退导管至适当位置重新送管。X线胸片示导管位于颈内静脉,拔出导管到肩部位置边用生理盐水冲管边送管。导管在右心房,拔出导管至上腔静脉末端。导管在血管内返回,应拔出导管至适当位置,重新送管。

综上所述,PICC在临床上应用广泛,难免出现一些问题。但只要护理人员思想上高度重视,在护理工作中将预防措施落到实处,善于总结经验,及时采取切实可行的护理措施,最终使患者受益。

[1]李俊英,余春华,符琰.肿瘤患者PICC导管相关性感染的研究进展[J].护士进修杂志,2009,1(24):147.

[2]赵辨.临床皮肤病学[M].第3版.南京:江苏科学技术出版社,2001:2051.

[3]钱利.PICC管堵塞的预防及护理[J].中国现代医药杂志,2009,1(11):124.

[4]李艳红,张海英,陈小琼,等.PICC导管断裂的处理及预防[J].中华护理杂志,2008,12(43):12.

[5]曹赛红,郭丹红.PICC导管异位的原因分析及处理[J].中华现代护理学杂志,2007,7(4):17.