锁骨骨折手术治疗的比较与分析

(贵阳医学院第二附属医院骨科 贵州省凯里市 556000)

锁骨骨折临床上常见,幼儿及老年人大多采用保守治疗的方法,对青壮年患者而言,以手术治疗为主,为减少术后并发症及提高骨折愈合率,自2006年09月至2011年03月,我们根据不同的部位采取不同的手术方法治疗锁骨骨折168例,效果良好,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组168例,其中男97例,女61例;左侧73例,右侧95例;双侧同时骨折3例;新鲜骨折152例,陈旧性骨折16例;年龄16岁～60岁,平均27.4岁,其中克氏针钢丝内固定68例,重建钢板或锁骨钢板内固定38例,螺钉经锁骨与喙突固定12例,锁骨钩钢板内固定50例;车祸伤142例,摔伤8例,重物砸伤18例,合并其他部位骨折28例。麻醉为臂丛麻醉。

1.2 治疗方法

1.2.1 克氏针钢丝内固定 取仰卧位,患肩垫高,头转向健侧,臂丛麻醉下以骨折端为中心切开,骨膜下剥离,清理骨折端,可先将碎骨块复位,钢丝绑扎,选用直径2mm～2.5mm克氏针(具体以锁骨髓腔大小合适为标准),成人用2.5mm的克氏针,逆行穿针,先由骨折远端穿出,复位后打入骨折近端3cm～4cm,并穿出骨皮质。对钢丝绑扎后影响复位的碎骨块,可先将克氏针穿入支撑后用钢丝绑扎固定,远端针尾折弯剪,后向近端推入0.5cm埋入皮下,术后用三角巾悬吊带患侧上肢外固定3～4周。

1.2.2 重建钢板或锁骨钢板内固定:麻醉、体位、切口、显露同上,但切口稍大,需要剥离较多的骨膜及软组织,可先用较细的钢丝绑扎碎骨块,复位、预弯钢板置于锁骨上方,逐一钻孔测深攻丝后固定螺钉,术后外固定2～3周。

1.2.3 螺钉经锁骨与喙突固定 麻醉、体位、切口、显露同上,切口较小,剥离少许骨膜,复位后,左手食指摸喙突下方,右手持电钻于锁骨上方向喙突钻孔,测深攻丝后拧入螺钉固定,接着用钢丝或螺钉固定骨折端,必要时用C型臂X光机透视。术后用三角巾悬吊带外固定3～4周。

1.2.4 锁骨钩钢板内固定 麻醉、体位、切口、显露同上,切口稍大,显露骨折端、肩锁关节、肩峰,骨折复位,将锁骨钩钢板的钩插入肩峰下方,钢板部塑型后用螺钉固定,锁骨远端粉碎严重的骨折块应用可吸收线捆扎固定,并缝合断裂的喙锁韧带,C型臂X光机透视见骨折复位良好,螺钉长度合适。术后用颈腕吊带外固定3～4周。

2 结果

术后随访最长24个月,最短5个月,大部分病例效果良好,其中克氏针钢丝内固定发生骨不连1例,克氏针滑移2例,针尾处不适感6例,余三组未出现并发症,所有随访病历基本愈合,1例发生骨不连或延迟愈合。

3 讨论

锁骨骨折在临床上常见,幼儿患者青枝骨折可塑性强,而老年患者要求低,两者多采取保守治疗的方法。对青壮年患者而言,为提高手术疗效,我们对不同的骨折部位,采取不同的手术方式。

3.1 克氏针钢丝内固定治疗锁骨骨折,具有费用低、技术操作简单、切口较小、对骨折部位血运破坏小等优点;适用于锁骨中段及外侧骨折(断端不能太碎);但要注意克氏针的选择,太细会导致固定力量差、克氏针易折弯、旋转;术后不能早期进行功能锻炼,会出现针尾不适、骨感染、克氏针滑移,造成周边组织损伤等缺点[1],因此成年人选用2.5mm的克氏针,儿童或年轻女性选用2.0mm的克氏针,或术中根据髓腔的粗细而定,针尾折弯尽量剪短旋转后埋入皮下,近端针尖必须距近端骨折线3cm以上,且穿透骨皮质。术后外固定3周～4周,开始功能锻炼。克氏针取出时间术后10周以上,视骨折愈合情况而定,钢丝于术后一般6个～8个月取出。

3.2 重建钢板或锁骨钢板内固定锁骨骨折,具有操作较复杂,切口较大,剥离较多,对骨折部位血运破坏多,费用高等缺点,适用于锁骨内1/3处或中段骨折的患者,因其固定较确实,术后可早期功能锻炼,减少了锁骨髓内感染和克氏针滑移、针尾不适感等,近年来逐渐受到医患双方的认可,但骨折远、近端最好要有三枚以上的螺钉,才能起到牢固的内固定作用,且锁骨呈S形,还需预弯钢板,碎骨块需用钢丝绑扎,同时螺钉过长有可能损伤锁骨下神经和血管的危险。术后三角巾吊带外固定2周～3周,开始功能锻炼,钢板取出时间术后6个月～18月,二次取出创伤大,需要住院等缺点。

3.3 螺钉经锁骨与喙突固定具有操作简单,切口小,剥离少,费用低等优点,适用于锁骨外侧端有移位骨折的患者,但操作时要先找到喙突,左手摸喙突,右手持电钻于锁骨上方向喙突钻孔,测深时用测深尺触喙突四壁均为骨性结构,攻丝后将螺钉拧入喙突固定。骨折端之间用螺钉加钢丝固定。此种内固定实用范围小,且要借助C臂透视的帮助,对定位要求高,牢固程度一般。

3.4 锁骨钩钢板内固定具有操作相对简单,切口稍大,剥离少,适用于锁骨外侧端有移位骨折和合并肩锁关节脱位的患者,术后3d即可进行功能锻炼。由于锁骨钩钢板设计分为左右侧,钢板与锁骨外形相匹配,且符合肩锁关节微动的特点,使患者早期的关节活动达到正常范围,避免了长时间固定造成关节的废用[2],但费用偏高。众所周知,锁骨骨折最严重的并发症为臂丛神经损伤,术前仔细检查排除,术中仔细操作,防止剥离过大,动作粗暴而损伤,注意螺钉不可过长,术后观察防止骨痂增生压迫臂丛出现症状,Kitsis[3]曾报道8例锁骨骨折后臂丛损伤的病人,其中3例是骨折不愈合,断端增生导致臂丛受压,5例是骨折畸形愈合后出现臂丛损伤症状,本组无此现象发生。综上所述,锁骨骨折的手术方式由骨折的部位来定,锁骨内1/3处或中段骨折的患者,适用于重建钢板或锁骨钢板内固定,锁骨中外1/3处骨折的患者,适用于克氏针钢丝内固定,锁骨外侧端有移位骨折的患者,适用于螺钉经锁骨与喙突固定和锁骨钩钢板内固定,而锁骨钩钢板内固定优于螺钉经锁骨与喙突固定,最适合伴有肩锁关节脱位的病例,因后者妨碍了肩胛-锁骨的旋转功能,术中仔细操作,术后门诊随访,复查X光片和指导患者功能锻炼,可减少并发症的发生。

[1]孙启刚,马占山,谭宝利,等.189例锁骨骨折治疗回顾[J].中国矫形外科杂志,2003,11(8):572～573.

[2]朱荣.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,12(12):1008～1009.

[3]Kitsis CK,Marino AJ,krikler SJ.et al.Lat a complications following clavicular frac tures and their operative management[J].Injury,2003,34(1)∶69～71.