大型综合性公立医院在中国全科医学岗位培训中的地位与作用

孙 虹,黄阿霁,曹泽民,黄 欣

截至 2009年底,全国共有 27 308个社区卫生服务中心(health service center for community)(站)、38 475个乡镇卫生院 (township health center)和 632 770个村卫生室[1],它们是我国初级医疗卫生服务的主体,也是向民众提供基本医疗服务的重要力量。但由于历史的原因,我国社区和乡村医疗机构医务人员的医学教育背景明显偏低,临床训练缺乏,难以承担其本应担负的基本医疗任务,严重影响了基层医疗机构在人民群众心目中的信誉。在现有基础上,提高对基层医疗机构医务人员的全科医学岗位培训效果,建立更合理的培训机制势在必行。另一方面,截至 2009年底,全国共有综合医院 13 364家,开放病床 800张以上的大型医院占 588家[1],其中多数为大型综合性公立医院 (大型医院)。这些大型医院多数居于大、中城市和发达地区,主要向社会提供高水平的基本医疗保健、疑难危重病人救治和少数高端医疗保健服务 (真正的高端医疗保健服务在我国尚未形成规模),同时承担着临床医学教学和基层医务人员培训的工作。在与社区、乡村医疗机构共同承担我国医疗卫生保健责任的同时,大型医院与它们之间如何分工合作?大型医院在现阶段我国全科医学教育体系中应当占有何种地位,应该发挥什么样的作用,关系到是否能较好地解决群众看病就医问题,关系到我国 “新医改”整体目标是否能够顺利实现,是一个十分严肃和值得关注的问题。

笔者根据长期从事医院管理和基层医生培训管理的经验以及对现行政策的理解,浅论大型医院在全科医学岗位培训中的地位和作用。

1 当前社区和乡村医生培训工作存在的主要问题及其原因

全科医学教育的概念从 20世纪 80年代末引入中国以来,受到了党和政府以及医学教育界的高度重视。1997年 《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出 “加快发展全科医学,培养全科医生”;1999年 12月卫生部在北京召开全国全科医学教育工作会议,明确指出毕业后全科医师规范化培训是我国全科医学教育的核心,全科医学住院医师培训是我国培养全科医师的主要途径。会议同时颁发了 《全科医师岗位培训大纲》和 《全科医师规范化培训大纲》[2-3]。卫生部于2000年 1月 30日发布了 《关于发展全科医学教育的意见》,提出要 “加快发展全科医学教育,建设一支以全科医师为骨干的高素质的社区卫生服务队伍”,并对如何发展我国的全科医学教育,提出了比较具体的指导性意见。卫生部先后颁发的《全科医师规范化培训大纲》、《全科医师岗位培训大纲》、《社区护士岗位培训大纲》、《乡村医生培训基本要求》以及各种岗位培训规范,对我国全科医学教育的目标、发展原则、措施和培训标准等提出了比较全面的要求和规定,成为指导我国全科医学教育发展的重要文件。

近 10年来,国家加大了对基层医务人员培训 (基于属于全科医生培训范畴)的人力、物力和财力投入,并结合我国国情制定了农村卫生技术人员和社区医师培训规划,有针对性地实施了比较系统的培训工作,包括现在正在实施的社区卫生人员培训项目 “全科医师骨干培训”,希望通过对骨干的培训带动这些医疗机构整体水平的提高;部分医学院校也开展了一些层次较高的在职学历教育;此外,各类旨在提高基层医务人员业务水平的培训班、函授教育、远程/网络教育、学术讲座、医疗扶贫、支边、城市医生下农村活动等,也在一定程度上促进了基层医疗服务水平的提高。

令人遗憾的是,尽管做了这么多努力,培训效果仍不尽如人意,未从根本上扭转社区和乡、村两级医疗卫生机构水平过低的问题,集中表现为学到的技术 “落不了地”,技术骨干“留不住人”。“留不住人”主要是由于体制、机制和制度方面的原因,而培训效果不理想则主要是因为现行的培训机制不合理或不完善,主要表现在以下几个方面:(1)临床能力培养是一个长期过程,不可能一蹴而就。 (2)需要接受在职培训的对象数量巨大。根据卫生部公布的数字,2009年全国社区卫生服务中心 (站)有卫生技术人员 250 435人,乡镇卫生院有卫生技术人员 950 000人,村卫生室有卫生技术人员 (包括乡村医生和卫生员)1 251 000人,这三类人员总数为2 451 435人[1]。要对这约 245万人进行系统的在职培训,短期内难以实现根本的改观。(3)各类培训机构多头管理,目的不一,良莠不齐,缺乏统筹安排和协调机制。(4)没有基本统一的教学大纲、课程设置、实习要求和全国统一的或公认的适宜教材,培训效果远低于期望的要求。(5)更为重要的是,培训机构在培训项目结束后缺乏对学员持续的日常指导、学习推进和技术后援,他们回到自己的工作岗位后很难开展所学的新技术。这是导致培训效果不佳的重要原因,也是长期被人们忽视的原因。

2 提高对在职人员的培训效果是当前全科医学教育的重点

经过 10余年的努力,我国在对基层医疗机构从业人员的全科医学教育方面取得了一定的成绩[2];但由于多方面的原因,目前尚未形成成熟的、适合我国国情的、针对基层医疗机构在职人员的全科医学岗位培训模式和教育体系,客观上制约了我国社区和农村医疗卫生服务的发展。现行的五年制医学教育虽然从某种意义上说也是全科医学教育,但由于其培养目的和对象不是针对社区和乡村医生,需要对其课程设置和实习安排等方面进行调整,才能符合面向基层的全科医学教育的需要。另外,由于各种经济、社会和制度原因,五年制本科生极少愿意留在社区卫生服务中心和乡、村两级医疗卫生机构工作,他们在这些机构医务人员中的比例极少。据卫生部 2009年公布的数据,2005年我国乡镇卫生院具有大学本科学历者仅占 2.2%,具有大专学历者占 20.3%,中专学历者占59.0%,高中及以下学历者居然还占了 18.5%[2];社区卫生服务中心的情况与此类似。由于这些医疗卫生机构从业人员医学教育背景和临床业务水平普遍偏低,难以承担这一类机构本应担负的基本医疗服务,导致大量病人涌入大医院,形成大医院 “看病难”、社区卫生服务中心和乡、村两级医疗机构门可罗雀的局面,在客观上也推动了我国医疗卫生资源向城市大医院高度集中的畸形分布。由于短期内不可能有足够数量的本科毕业生加入或替代现有的基层医务人员队伍,加强对这些基层医疗卫生机构在职医务人员的全科医学岗位培训和临床技能训练,探索各种增强培训效果的方法或模式,是解决这个难题的关键,也是现阶段我国全科医学教育管理部门最需要关注的问题之一。

3 大型医院应当成为在职全科医学教育的核心基地

我们在与乡村和社区医疗机构负责人的交流中发现,他们对各种培训班或大量的远程/网络教育仅表示欢迎,但一般不认为是提高其职工临床技术水平的重要途径;他们更欢迎大医院专家对其直接的技术支持。尽管政府和培训机构投入了大量的人力、物力和财力,但培训工作往往形成 “一时热”或“一头热”的局面。为什么会这样?关键还是缺乏后续支持的问题。

大型医院专家队伍实力雄厚,具有理论和技术水平高、装备精良、专业齐全、教学意识强、病人多、病种丰富等诸多优势,既是高水平的培训机构,又可成为强大的技术后援基地,同时还是一定区域范围内的临床检测中心和疑难危重病例会诊、救治中心。如果能建立一个确保大型医院能持续有效地支持社区和乡村医疗机构的合作机制,就能使基层医务人员在大型医院接受培训后回到自己的工作岗位时,仍有机会继续开展学到的新技术;一旦遇到困难,能获得及时有效的技术指导或转诊以确保医疗安全。这样一来,对基层医务人员的技术培训才是有源之水、有本之木,才能使他们学一点进步一点,最后形成整体水平的提升。

近几年,我们在与县级医院、乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心的长期合作中初步形成了集课程教学、适宜医疗技术推广和区域医院合作网络建设 “三位一体”的乡村和社区医师培训工作思路[4]。这 “第一位”是指各种形式的课程教学(包括课堂教学、讲习班、远程教育、见习和实习等);“第二位”是指卫生部提倡的对适宜医疗技术的推广;“第三位”是建立区域医院合作网络。所谓区域医院合作网络,是指以大型医院为核心,以县级医院为骨干,联合一定区域内的街道、乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心为卫星医院,开展以医疗技术培训和指导、大型诊疗设备及临床检验平台共享和双向转诊为主要内容的区域医院合作。这种以互惠为前提的纵向的医院间合作,在合作网络之内相对比较容易实现双向转诊和专家会诊,既提高了大医院的运转效率,又确保了对中、小医院的技术支持,促进了中、小医院的发展和提高;同时有效整合了区域医疗资源,降低了区域内总体医疗费用,提高了区域内整体医疗安全系数,是一种很好的医院合作形式。

在这个合作框架中,大医院的利益在哪里?随着区域医院合作网络成员单位的技术水平逐渐提高,随着作为技术核心的大型医院对网络成员单位的技术支撑能力逐步增强,大型医院可逐渐将恢复期的住院病人转诊到社区卫生服务中心或乡镇卫生院,从而可大幅度减少病人在大型医院中的留院诊疗时间,提高大型医院的资源利用效率。据估算,一家有 2 000张病床的医院,设其病床周转次数为 2.5次/月,如果其平均住院日减少 1 d,相当于全院增加了 164张开放的病床,这是基本没有固定资产投入的病床增量,含金量更高;而且,大型医院能将病人转向基层医院,是对基层医院最大的支持,使其真正成为 “有源之水”、“有本之木”,可实实在在地提高基层医疗机构的造血能力。这对大型医院的社会声誉和市场占有率均有正面的帮助。大型医院在获得这种利益的同时,可培养大批基层医务人员,促进基层医疗机构的发展,也将促进 “小病在社区”和 “大病不出县”的目标的逐步实现。这些工作的实施,必将大幅度降低社会医疗总费用,是一件利人利己、利国利民的多方共赢的好事。

综上所述,对社区和乡村医生进行正规的、系统的全科医学教育已成为提高我国基层医疗卫生机构专业水平、解决群众看病就医问题、确保医疗卫生管理体制改革获得成功的关键环节之一,受到了政府和医学教育界的高度关注;但目前尚未形成成熟的、适合我国当前国情的、针对基层医疗机构在职人员的全科医学教育模式和教育体系。我们认为,大型医院在基层医务人员培训 (即全科医生培训)中的这种核心角色,即集培训中心、临床检测中心和技术后援基地为一身的技术核心的角色[5-6],不是任何其他类型的医疗机构和医学教育机构所能担当的。由于私营或股份制医院在我国尚未形成规模,大型综合性公立医院在相当长的一段时期内都应该是我国全科医学教育体系的重要组成部分,尤其对于基层医务人员的岗位培训而言,应当成为核心基地。

1 中华人民共和国卫生部统计信息中心 .2009年我国卫生事业发展统计公报 [EB/OL].http://www.moh.gov.cn/public files/business/htm lfiles/mohwsbwstjxxzx/s8208/201004/46556.htm.

2 孟群,解江林,吴沛新,等 .我国全科医学教育培训现状与思考[J].中国全科医学,2006,9(3):175-176.

3 中华人民共和国卫生部统计信息中心 .2009年中国卫生统计提要[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjty/digest2009/T8/sheet020.htm.

4 孙虹,田勇泉,曹泽民,等 .论三位一体的中国乡村和社区医生培训模式 [J].中国卫生政策研究,2009,2(7):39-42.

5 郭湛英.大型公立医院支持社区卫生服务的思考 [J].中国全科医学,2010,13(2):345.

6 肖传实.探索公立医院支援社区卫生服务发展新体系 [J].中国全科医学,2009,12(9):1563.