微创胃造口术的临床应用

陈大伟 丁克保 郭 凯 刘开权

(宋庆龄爱心医院外科，巢湖 238000)

2001年，我们在国内首先报道了内镜引导下经皮穿刺胃造口术(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)［1］。和传统的剖腹胃造口术相比，PEG具有创伤小、恢复快等优点，很快在国内得到推广，越来越多的医院已将PEG作为胃造口术的首选方法［2］。最近，我们又开展了免气腹腹腔镜辅助经皮穿刺胃造口术(laparoscopic assisted percutaneous gastrostomy，LAPG)［3］。本文就这两种手术方法作一总结，供同行参考。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组15例(1996年1月～2009年3月为作者在上海新华医院手术的12例，2009年4月～2011年2月为宋庆龄爱心医院3例)，男9例，女6例。年龄40～77岁，平均60岁。各种原因导致昏迷10例，不能经口饮食，需要胃造口术提供肠内营养;喉癌1例，喉癌根治术后无法经口饮食，需要长期行肠内营养;急性坏死性胰腺炎2例，不耐受长期经鼻置胃管行胃肠减压，要求通过胃造口行胃肠减压;晚期中上段食管癌2例，无法手术切除，因为食道梗阻，不能正常经口饮食。均无上腹部手术史。术前做凝血功能检查，确定无凝血功能障碍或出血倾向。

1.2 方法

术前禁食12 h、禁水8 h以上。食管癌因为食道梗阻，只能做LAPG，其余行PEG。

用Nutricia公司提供的经皮穿刺胃造口包，进行胃穿刺造口。造口管的材料为聚氨酯，具有耐腐蚀、组织相容性好等特点。该穿刺包内有手术刀1把，穿刺针1个，导丝1圈，胃造口管1根，腹壁固定器1个。

1.2.1 PEG方法 ①仰卧位，固定好患者手脚，对过度紧张者可静脉用镇静剂。②先用胃镜检查食道、胃及十二指肠，明确无溃疡、肿瘤、食管狭窄、食管静脉曲张等。③将胃镜插入胃中，并向胃内注气，使胃膨胀。在胃体部，将胃镜指向腹壁，关闭室内灯光，胃镜在腹壁透射的最亮点即为最佳穿刺点，通常在胃的左上1/4处。对穿刺点及周围皮肤消毒，在腹壁各层注入局麻药。用套管针从穿刺点刺入腹壁进入胃腔。④抽去针芯，套管留在原处。经套管针将导丝置入胃腔，用胃镜钳夹住胃内的导丝头，退出夹有导丝的胃镜，将导丝从口腔拉出。将导丝和胃造口管相连接。⑤将留在腹壁外的导丝另一端向外拉，使胃造口管经口腔进入胃内，并从腹壁的穿刺点将造口管顶端拉出胃腔，造口管的胃内固定片留在胃内，紧贴胃壁。⑥用腹壁固定器将胃造口管妥善固定于腹壁。⑦用胃镜再次确认胃腔内无出血，胃前壁固定满意，退出胃镜，整个操作完毕。

1.2.2 LAPG方法 ①全麻，仰卧位。②脐下做小切口置入30°5mm腹腔镜(德国蛇牌)，进行腹腔探查。③在脐与剑突连线的中点做3cm切口，进入腹腔。④安装腹壁悬吊装置(日本岛科公司)，提起腹壁，建立操作空间。直视下，在胃大、小弯之间做一个与胃纵轴方向一致的小切口，长约2cm。用纱布擦尽胃液，用安尔碘消毒。⑤将胃造口管的胃端放入胃腔。⑥在胃造口管的上下端，将已切开的胃壁用2-0 polysorb缝线各做一针全层缝合，确认缝合满意后，一起打结。缝合方法如缝合T管。⑦在胃切开处的前方腹壁，通常体表投影在切口旁3cm，肋下2cm处，用Nutricia公司经皮穿刺针进行穿刺。⑧以下步骤同PEG。⑨缝合腹部切口。将胃造口管与引流袋相连接，观察2日。

2 结果

13例PEG从插入胃镜到手术结束的时间为10～15 min。无胃腔或腹腔出血，无胃液渗漏到腹腔，无感染性并发症。2例急性坏死性胰腺炎PEG后将胃造口管接低压负压吸引，另11例PEG后将胃造口管接引流袋1天，第2天开始给予肠内营养。

2例LAPG手术时间分别为52、43 min。手术经过顺利，术中无出血和其他组织损伤，术后无胃腔内出血和腹腔出血。胃造口管接引流袋2天后，确认无出血，通过胃造口管给予肠内营养。病人无不适。手术后第8天拆线，切口愈合好。

2例胰腺炎者胰腺炎治愈后拔除胃造口管，分别带管27天、51天。10例昏迷者中2例在PEG术后63天和98天苏醒，恢复经口饮食后拔管。1例食管癌造口管11个月，目前仍在使用。其余10例死亡，其中一例昏迷者PEG行肠内营养15个月。均无堵管发生。

3 讨论

自从我们首次把PEG介绍到国内以来，PEG已在国内的大医院广泛应用。需要提醒的是，PEG有几个潜在的并发症——肝脏、横结肠的损伤、腹腔出血［3］。造成这些并发症的原因是穿刺针直接损伤。我们认为穿刺点选择恰当与否，对减少或避免并发症非常重要。穿刺点应选择在胃体的胃大弯与胃小弯的中央部位，因为这个区域胃的血管相对较少，胃腔相对最大。它的体表投影在左上腹，正中线的左侧2～4cm。这个区域，胃前壁与腹壁直接相接触，中间无肝脏等组织，所以此处穿刺的副损伤机会最小。另外，根据胃镜在腹壁的亮点，通常选择最亮处作为穿刺点。亮点提示此处的胃腔与腹壁的距离最近。这样就可以最大限度地避免肝或横结肠的损伤。胃造口管从胃腔拉出后，要适当拉紧胃造口管，使造口管留在胃内的盘片紧贴胃腔前壁，从而使胃前壁与腹壁紧密相贴，这样可防止胃液从胃穿刺处漏入腹腔，引起腹膜炎，还有压迫止血的作用。

开展PEG需将胃造口管从口腔经食道拉入胃腔。如果食道有梗阻，则无法行PEG。这时可在腹腔镜辅助下，开展LAPG。免气腹技术的应用，使得腹腔镜下胃造口术的操作变得容易。即使所有的操作在腹腔内完成，用免气腹器械进行分离、钳夹、切断，都比较容易。虽然LAPG对设备和技术要求比PEG要高，但与开腹胃造口术相比，创伤要小得多，病人恢复也快。

在上腹部做一个3cm的小切口就可完成胃造口术，对于种种原因不能行PEG者，不失是一个好的选择。由于需要切开胃前壁，故该术式最大可能的并发症是胃壁切开处的胃液渗漏。我们做该手术时，没有做传统荷包缝合，而是像做胆总管T管缝合一样，沿胃前壁的纵轴方向切开2cm的切口，将胃造口管的胃端置入胃腔，然后在胃造口管的上下紧贴胃造口管做全层缝合一针。全层缝合一定要确切、可靠。缝合好后，2针一起打结。依照此法，我们做了2例均获得成功。手术结束后，将胃造口管接引流袋2天，观察胃腔有无出血，同时起减压作用。2日后开始从造口管滴注营养液，病人无不适。

PEG和LAPG是安全可靠的方法，在临床上是切实可行的。和传统胃造口术相比，两者具有创伤小、并发症少、恢复快等优点。

1 陈大伟，费哲伟，骆明德，等.内镜引导下经皮穿刺胃造口术.中国微创外科杂志，2001，1(5):302-303.

2 盛显仓，屠玲丽.经皮胃镜直视下胃造瘘20例临床报告.中国微创外科杂志，2010，10(4):375-376.

3 Croshaw RL，Nottingham JM.Laparoscopic-assisted percutaneous endoscopic gastrostomy:its role in providing enteric access when percutaneous endoscopic gastrostomy is not possible.Am Surg，2006，72(12):1222-1224..

4 Shellito PC，Malt RA. Tube gastrostomy:techniques and complications.Ann Surg 1985，201:180-185.