胆囊颈部结石嵌顿无或伴急性胆囊炎的免钛夹腹腔镜胆囊切除术

所广军 刘养洲 徐安安 胡 海

(同济大学附属东方医院微创外科，上海 200120)

随着腹腔镜技术的进步和操作经验的积累，LC已经成为急性胆囊炎的常规术式。对于颈部结石嵌顿的急性胆囊炎已有许多LC的报道，然而多数采用钛夹或其他材料夹子及超声刀。我们在既往经验、技术积累的基础上，2008年12月～2010年7月对胆囊良性疾病采用弃用钛夹、其他材料夹子及超声刀的LC，其中包括53例胆囊颈部结石嵌顿无或伴急性胆囊炎，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组53例，男21例，女32例。年龄23～78岁，平均49.6岁。30例有典型急性胆囊炎表现，剑突下、右上腹疼痛，伴或不伴有右肩背部放射，右上腹、中上腹部压痛，伴或不伴有肌紧张、反跳痛，其中16例发热(T＞37.5℃)，14例黄疸(血清直接胆红素 6.7 ～ 33.4 μmol/L，总胆红素 22.6 ～ 58.7 μmol/L)。其余23例均经门、急诊治疗后择期入院治疗，入院时无急性炎症期表现。术前B超均提示胆囊颈部结石嵌顿或胆囊肿大;结石单发16例，多发37 例，嵌顿结石大小0.5 ～2.5 cm，平均1.8 cm;胆囊长11～19 cm，宽4～7 cm，厚0.5～1.6 cm。黄疸病人经MRCP排除胆总管结石。

1.2 方法

30例结石性胆囊炎急性发作入院后即给予禁食、抗炎、解痉及镇痛治疗。除2例因病情发展迅速行急诊手术外，其余28例及择期入院者经充分术前准备1 ～4 d，平均1.8 d，排除心、肺、肝、肾重要器官功能异常及其他手术禁忌后，择期手术。气管插管全麻，取头高足低左倾仰卧位。建立气腹压力为13 mm Hg。三孔法 LC。脐孔右缘切口置入10 mm trocar及腹腔镜，观察胆囊、肝脏的位置，在腹腔镜引导下，分别于剑突下及右肋缘下最利于操作的位置置入5 mm trocar。探查胆囊的炎症情况，胆囊三角情况，判断手术操作难易程度。根据胆囊肿大、包裹、粘连情况，采用穿刺或打孔减压、电凝钩电凝，分离钳或吸引器钝锐性分离的方法显露胆囊及胆囊三角。对于胆囊三角解剖结构清楚的病例，采用先分离结扎胆囊管、胆囊血管的顺行胆囊切除术。电凝钩切开胆囊三角前后浆膜，分离解剖出胆囊管，用分离钳将长约10 cm可吸收缝线(强生公司Vicryl 31 mm 1/2c)送入腹腔，距胆总管约0.2 ～0.5 cm处，分离钳腹腔内打结结扎胆囊管，距结扎线远端约0.5 cm处，用电凝钩电凝切断胆囊管。继续分离出胆囊血管，同样方法用可吸收线结扎后于远端电凝离断，将剩余胆囊用电凝钩自胆囊床分离下，完成胆囊手术。对于胆囊三角解剖结构不清楚的病例，特别是病程超过1周或病情1～2个月内反复发作致胆囊三角呈冰冻样改变的情况，采用电凝钩与吸引器结合的方式分离胆囊三角，用吸引器进行钝性剥离更有效，利用吸引器头部边吸、边剥往往很容易找到间隙，通过这种方式多数能清楚地分出胆囊管、胆总管、肝总管及胆囊血管。4例因胆囊三角解剖变异不清，为避免损伤胆总管，采用逆行胆囊切除术。先电凝钩将胆囊自胆囊床分离，最后在辨清胆囊管、胆囊血管后再用可吸收缝线结扎胆囊血管、胆囊管，完成胆囊手术。根据术中情况决定是否放置腹腔引流管。

2 结果

53例三孔LC顺利完成，其中49例行顺行胆囊切除，4例行逆行胆囊切除。所有病例均未行胆囊颈部切开取石，没有使用钛夹或其他材料夹子及超声刀处理胆囊管及胆囊血管，均用可吸收缝线结扎胆囊管及胆囊血管。手术时间30～70 min，平均42 min;术中出血量15～200 ml，平均24 ml。18例放置腹腔引流，1～6 d拔出腹腔引流管，平均1.8 d。术后住院3～7 d，平均3.5 d。术后病理急性胆囊炎35例，急性化脓性胆囊炎19例，胆囊坏疽9例。53例随访1～18个月，平均7.6月，无胆管损伤、出血、胆漏和腹腔感染等并发症。

3 讨论

随着腹腔镜器械和技术的发展，腹腔镜手术已不再局限于原有的适应证及禁忌证［1］。急性炎症期胆囊结石便是其中最典型的例子，以往认为72 h以内的病例行LC是安全的［2］，而今这一概念不断被突破，文献报道几乎涵盖了所有类型的急性炎症期胆囊结石［3，4］。胆囊颈部结石嵌顿伴急性胆囊炎报道的LC术式很多，但采用免钛夹的术式不多。我们在熟练掌握急性炎症期胆囊结石技术的基础上，对胆囊颈部结石嵌顿伴急性胆囊炎的病例采用免钛夹LC，避开学习曲线及经验积累具有临床适用性。

3.1 免钛夹LC的临床意义

钛夹术后留置腹内对机体及影像学检查均有影响，甚至产生严重的并发症:国外文献报道因钛夹夹闭位置不当，刺破损伤胆管占整个胆管损伤的17.49%［5］;术后有可能发生脱落、移动和向胆总管内游走，引起胆汁性腹膜炎、胆管炎和形成结石、梗阻性黄疸;引起术中、术后胆管损伤和术后胆囊管残端漏和胆囊动脉出血;另外，体内存留钛夹会对相应部位行腹部B超、CT、MRI检查造成干扰，如产生伪影、强光折射，影响附近组织观察;钛夹留置体内还会对周围的组织产生有害刺激和不良影响;对邻近肝组织细胞有激惹和较长期的刺激作用［6］。为减少钛夹使用的副作用，临床上人们不断探索取代钛夹的材料及方法，目前可选择的有用不可吸收塑料夹、可吸收夹及圈套器替代钛夹。Kandil等［7］报道用超声刀关闭胆囊管及胆囊血管，从而达到完全无异物的目的。

我们认为这些方法有费用昂贵，在国内多数地区不易普及的缺点。应用超声刀的病例多为非严重急性期的胆囊良性疾病，对于急性期及胆囊管增粗的病例还有待探索。为减少医疗成本，国内有报道［6，8］用丝线和使用过的进口圈套器再制圈套结结扎胆囊管及胆囊血管的方法，所报道的病例仍然局限于非严重急性期病人，并且不能达到完全意义的无异物。我们所用的器械为普通的腹腔镜器械，结扎材料为可吸收缝线，在完成腹腔内结扎后，所剩缝线用于缝合关闭脐部戳口，起到一举两得作用。通过这种方法达到既无异物又经济的目的。在慢性胆囊炎应用的基础上，我们将其用于胆囊颈部结石嵌顿伴急性胆囊炎的病例，由于结扎可靠而经济，不留异物，与其他方法相比有更好的临床应用价值。

3.2 手术方法及技术要求

对于胆囊颈部结石嵌顿伴急性胆囊炎的处理方式有许多文献报道，总结起来有以下几种:胆囊管逆行分离法［9］;胆囊颈部切开法［4］;Hartmann 袋切开法［10］;胆囊大部分切除法［11］;刮吸解剖法等［12］。前4种方法为方便手术术中均需要切开胆囊颈部，将颈部结石取出，以便从内部确认胆囊管位置，防止胆管损伤;后一种方法需要使用特殊器械。对于这种情况我们的经验及方法是不需要切开颈部取石，尽可能保持颈部完整。嵌顿结石处往往就是胆囊管与胆总管交界处，颈部结石可以起到引导标识作用。将结石推入胆囊或切开取出，反而模糊了这种界限，这种情况最重要的是保持胆囊三角术野的清楚，切开后流出的胆汁及出血反而更加使胆囊三角不清，增加手术难度。胆囊肿大时我们通常于胆囊底、体部电凝钩打孔减压，应用穿刺针减压往往不彻底。若减压后仍难夹持胆囊则在胆囊体部切一小口以利于夹持提拉胆囊，而流出的胆汁、血液不会影响胆囊三角部位。若胆囊三角呈“冰冻”样改变，锐性分离很容易引起出血，用吸引器分离胆囊三角，利用吸引器头部钝性分离水肿粘连的组织，靠不断吸引将水肿坏死组织清除，加水冲洗保持术野清晰，在推、吸、分的过程中寻找间隙，多数情况下能将胆囊管、胆管、胆囊血管三者清晰显露，因此，多数病人可以在直视下顺行切除胆囊，不用担心胆管损伤。

所有这些方法在分离出胆囊管后均使用钛夹等止血夹子夹闭胆囊管，遇到胆囊管增粗时，多采用以下方法处理:①阶梯施夹法，在胆囊管两端置中号钛夹后，剪开部分胆囊管，而后置钛夹同时剪断胆囊管;②大号钛夹法，在胆囊管近端、远端各置1枚大号钛夹，剪断胆囊管;③套扎线结扎法，在操作时须逆行剥离胆囊，解剖出胆囊动脉、胆囊管后分别结扎;④Hem-o-lok结扎法，大号 Hem-o-lok结扎［4］。以上的处理方法要么造成术后钛夹等异物的留置，引起部分病人出现术后并发症，要么会导致病人医疗费用增加。我们用长约10 cm可吸收缝线进行腹腔内打结结扎。使用阶梯施夹法、大号钛夹法夹闭增粗胆囊管时，所用钛夹大、数量多，由于炎症水肿容易脱落，导致钛夹遗留腹腔多、移位或胆漏。我们的方法不受胆囊管管径的影响，结扎后距结扎远端0.5 cm处直接电凝切断胆囊管及胆囊血管而不需要再上夹子或扎线控制远端胆囊，减少钛夹等夹子的消耗及残留腹腔的危险，缩短手术时间。

充分的术前准备、病情评定，根据术前手术难易程度的评估，合理安排不同经验年资的医生完成LC［13］，才能在既确保病人安全又充分利用科室人力资源的前提下，以最优质的术式服务病人。

1 嵇 武，董家鸿，别 平，等.多次上腹部手术后腹腔镜胆囊切除.中国微创外科杂志，2002，2:32－33.

2 Hadad SM，Vaidya JS，Baker L，et al.Delay from symptom onset increases the conversion rate in laparoscopic cholecystectomy for acute calculus cholecystitis.World J Surg，2007，31(6):1298 －1303.

3 张展志，张能维，朱 斌，等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术时机的再探讨.安徽医药，2010，14(1):51－52.

4 向国安，陈开运，肖方联，等.胆囊壶腹部结石嵌顿伴胆囊积液的腹腔镜胆囊切除术.中国微创外科杂志，2006，6(3):177－179.

5 Strasberg SM，Hertl M，Soper NJ.An anaiysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy.J Am Coll Surg，1995，180(2):101－125.

6 张毅杰，何志新，周卫忠.自制套扎线无钛夹腹腔镜胆囊切除术的临床研究.中国内镜杂志，2010，16(2):121－123.

7 Kandil T，El Nakeeb A，EI Hefnawy E.Comparative study between Clipless laparoscopic cholecystectomy by harmonic scalpel versus conventional method:a prospective randomized study.J Gastrointest Sury，2010，14(2):323 －328.

8 罗伟昌，成时保，陈亨州，等.免钛夹腹腔镜胆囊切除术.实用临床医学，2003，4(4):425－427.

9 刘晓辉，谢开斌，李桂良，等.胆囊管逆行分离法在急性胆囊炎LC 中的应用.肝胆外科杂志，2009，17(4):298 －299.

10 周 骏，冯来运，许 可，等.腹腔镜Hartmann袋切开法在困难胆囊手术中的应用.中国普通外科杂志，2009，18(3):306－307.

11 陈彦波，吴 唯.腹腔镜胆囊大部切除术临床应用探讨.中国普通外科杂志，2007，16(2):195－196.

12 倪春华，熊 咏，李寿柏，等.刮吸解剖法在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的应用.中国微创外科杂志，2009，9(5):452－452.

13 李 军，张 辉，朱雷鸣，等.急性结石性胆囊炎行LC术难易程度的相关因素分析.中国普通外科杂志，2009，18(8):783－785.