慢阻肺病患者继发肺部真菌感染用药分析及药学监护

陈 颖 张歆

江苏大学附属医院，1.药剂科;2.B超室，江苏 南京 212002

慢性阻塞性肺病 (COPD)是一组以气流受限不完全可逆，呈进行性发展为特征的肺部疾病，是一种可以预防和治疗的气流受限性疾病，其患病率及死亡率很高。继发肺部真菌感染日益多见，治疗难度加大。现对我院呼吸内科收治的35例COPD并发肺部真菌感染患者分析如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 2007年10月1日至2008年6月31日我院呼吸内科收治的COPD急性加重期患者中发生肺部真菌感染54例，其中男23例，女12例;年龄62～90岁，平均(74±6)岁。对照组从相同病种同期住院患者中随机抽取35例非真菌感染患者，其性别与感染组比较差异无统计学意义 (P＞0.05)。COPD诊断符合2002年中华医学会呼吸学会制定的COPD诊断治疗指南［1］，继发真菌感染者均符合卫生部发布的医院感染的诊断标准［2］。排除糖尿病、肺结核、血液系统相关恶性疾病、脑血管意外、慢性心功能不全及肝、肾功能损害等严重并发症。

1.2 疗效判定标准和用药合理性评价标准 临床疗效判定参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》，以出院时患者临床表现和辅助检查情况判定效果。药物使用合理性判定:治疗方案是否参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》，药物治疗中是否出现不良反应并进行相应处理，各药物选择及使用是否符合《中国医师药师临床用药指南》、药品说明书和相关文献、抗菌药物使用是否符合《抗菌药物临床应用指导原则》，据此综合评价患者使用药物的合理性。

2 结果

2.1 肺部真菌感染的临床表现 35例出现咳嗽咳痰，其中黄白粘痰8例，4例咳血痰，20例咳白色粘稠拉丝样痰，41例表现为发热，6例出现呼吸急促，呼吸衰竭。

2.2 病原学采集和诊断标准 晨起清水漱口后深部咳出的痰液或气管插管、切开后，吸取的下呼吸道痰液收集于无菌痰杯中送检。连续3次以上涂片查到真菌孢子和菌丝或3次培养出同一种真菌者或血培养证实有真菌感染并结合临床，即可确诊。一旦确诊为真菌感染，根据病原学给予氟康唑、伊曲康唑、制霉菌素等抗真菌治疗。营养不良者，同时加强营养支持，输注氨基酸、白蛋白、血浆等。同时辅以全面细致的科学护理。

2.3 检出真菌分类及感染部位 35例共分离出白色念珠菌27株 (77.1%)，热带念珠菌4株 (11.4%)，酵母样菌2株 (5.7%)，曲霉素2株 (57%)。单一部位感染30例，2个部位感染5例，真菌性口腔炎12例，真菌性肠炎4例。

2.4 相关治疗 35例患者抗生素应用天数平均大于10天，28例患者在应用抗生素的同时，全身使用地塞米松10～20mg/天 (或相应剂量的其他糖皮质激素)，使用时间大于7天。35例均使用喹诺酮或大环内酯类联合三代头孢菌素以上/第三代头孢菌素+酶抑制剂抗生素。抗真菌药物使用最多的为氟康唑注射液。

2.5 患者基本情况

2.5.1 治疗效果及不良反应发生情况 本组患者肺部真菌感染症状消失，痰涂片及培养阴性者29例;症状好转而痰培养阳性出院者2例;死亡及自动出院4例，其中呼吸衰竭2例，多脏器功能衰竭2例。治疗有效率占11.4%。其中5例出现了药品不良反应，占14.5%。发生不良反应的药品有氨茶碱注射液、氨溴索注射液、沙丁胺醇、异丙托溴铵、地塞米松磷酸钠注射液、氨曲粉针，主要表现为心慌、恶心、手抖、皮肤瘙痒、出血性胃炎等。

2.5.2 药物使用合理性分析 经用药合理性分析发现:合理用药30例，占86%;不合理5例，占14.5%。药物使用不合理的原因主要为:选药不合理3例，占8.6%;用量与疗程不合理1例，占2.9%;药物联用不合理1例，占2.9%。

3 讨论

3.1 COPD患者继发真菌感染，发病率逐年增加，COPD患者由于反复发生肺部感染，导致小气道细支气管有不同程度的破坏，黏膜纤毛脱落，呼吸道的防御功能明显减弱［3］。由于机体免疫功能低下，长期大量使用广谱抗生素及糖皮质激素，导致正常菌群失调而致真菌感染。大量临床研究表明，广谱抗生素的长期使用是产生真菌感染的危险因素。同时由于患者反复多次发作，病情逐年加重，营养不良，全身情况差，更增加真菌感染的机会。

3.2 COPD患者因近期反复应用广谱抗生素和糖皮质激素，易继发口腔和肺部真菌感染，本组患者分离出白色念珠菌27株 (72.2%)，热带念珠菌4株 (14.8%)，酵母样菌2株 (5.6%)，曲霉素2株 (7.4%)。单一部位感染30例，2个部位感染5例，真菌性口腔炎12例，真菌性肠炎4例。故用了抗真菌药物如氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B脂质体，其中氟康唑应用频率最高。COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，抗炎、平喘是治疗的主要措施之一。糖皮质激素有强大的抗炎作用，在抗感染及应用舒张支气管药的基础上，短期应用能明显缓解症状、缩短住院时间、减少发作率和提高生活质量。静脉、吸入、口服等临床效果理想。大部分使用剂量和疗程合理，但个别患者用药时间过长。

3.3 药学监护可以提高用药合理性、安全性，改善医疗质量。COPD患者继发真菌感染，发病率逐年增加，已成为重要的公共卫生问题之一，诊疗中重点监护:(1)抗菌药的选择和使用;(2)平喘药的使用，包括联合应用、吸入剂的正确使用及糖皮质激素正确使用和不同剂型的转换;(3)患者的用药教育，以提高用药的依从性。通过实施药学监护，药师参与，医、药、护、患通力协作，保障患者安全、有效、经济用药，以期达到最佳的疗效。

［1］中医医学会呼吸学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2002，25(8):453－460.

［2］中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准 (试行)［E］.中华医学杂志，2001，81(5):314－320.

［3］韦莉萍，桂希恩，杨志诚，等.医院内真菌感染调查及危险因素分析［J］.中华医院感染学杂志，1998，8(1):28.