缬沙坦联合美托洛尔对高血压并阵发性心房颤动患者的疗效观察

吴桂燕

吉林省镇赉县卫生局，吉林 镇赉 137300

心房颤动是高血压患者常见的心律失常，房颤发生后，心脏病死亡率增加2倍，脑卒中增加5倍，特别是发展成持续性房颤后，危害更大。故临床常使用药物或电复律等手段来尽可能维持窦性心律，大部分患者都可以通过抗心律失常药物和/或电复律来获得治疗。房颤与肾素血管紧张素系统激活有关，心房重构 (包括结构和电重构)是心房颤动发生和维持中的关键环节。由于点重塑和/或结构重塑的存在，房颤的复发率仍然很高。而ATI受体阻断剂(ARB)则可能减轻或中止RAS的不良反应，使房颤得以控制。美托洛尔选择性阻断β受体，使兴奋性神经元活性降低，抑制肾素释放，使醛固酮血管紧张素系统作用减弱，抑制心房重构，控制心房颤动。本文旨在通过观察缬沙坦联合美托洛尔对高血压患者阵发性房颤的临床疗效，探讨其对房颤治疗的作用及对左房结构功能等的影响。

1 临床资料

1.1 入选对象 研究对象选择2007年1月至2008年1月在本院住院及门诊患者，符合WHO诊断标准的高血压病(收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg)，并发阵发性房颤40例，均经病史询问，体格检查，X线胸片，心电图，动态心电图和超声心电图检查，入选标准：房颤反复发作，每月至少1次，每次持续时间最长不超过7d，或每天发作多次，每次持续30min以上，且可自行终止，房颤均经心电图或动态心电图证实，心功能 (nyha分级)≤2级，随机分为缬沙坦联合美托洛尔治疗组20例，和氨氯地平对照组20例。两组所患疾病，性别，年龄，吸烟，房颤病程，lad内径，左房射血分数指标差异无显著性。两组患者均完成观察。两组患者一般情况相似，具有可比性。除外2级以上原发性高血压，急性心肌梗死，急性心力衰竭，瓣膜性心脏病，甲状腺功能亢进，中毒扩张性心肌病，酒精中毒，病态窦房结综合征，预激综合征及 ARB禁忌症等。

1.2 治疗方法 治疗组口服缬沙坦80～160mg/d，美托洛尔12.5～25mg/bid，对照组口服安路地平5～10mg/d，两组目标血压均为收缩压＜140mmhg，舒张压＜90mmhg，若血压控制不理想，均视为情况加用利尿药剂。

1.3 观察指标 12个月内每4周定期门诊检查EKG或Holter等，以检查房颤是否复发，若患者在非随诊日出现心悸，胸闷等任何不适，立即来医院行心电图检查。12个月后在次行超声心电图检查，测定参数：左房内径 (LAD)，舒张末期面积 (EDA)，收缩末期 (ESA)，舒张末期(EDA)，收缩末期容量 (ESV)，左房射血分数 (LAEF)，与治疗前比较。

1.4 研究终点 1)房颤复发且经24h不能转服必须行药物治疗或电复律，2)随访时间满1年。

1.5 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件，数据以均数±标准差表示。治疗前后组间对比用配对t检验，两组间比较采用成组设计的t检验。维持窦性心率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血压水平比较 治疗后两组患者血压较治疗前均有明显下降，治疗后血压两组间比较差异无统计学意义 (P＞0.05)。收缩压：治疗前 (165.34±10.2)mmHg，治疗后 (131.5±10.4)mmHg，对照组治疗前(164.7±11.0)mmHg，治疗后 (131.5±9.7)mmHg，舒张压：治疗组治疗前 (95.8±6.2)mmHg，治疗后 (84.6±5.2)mmHg。

2.2 治疗后两组维持窦性心律的比较 治疗组维持窦性心律18例，维持窦性心律的比率90%;对照组维持窦性心律13例，维持窦性心律的比率65%。两组比较差异有统计学意义 (P＜0.05)。

2.3 两组治疗前后患者超声心动图参数比较 指标比较各参数指标：治疗组治疗后与治疗前比较P＜0.05;治疗组治疗后与对照组治疗后P＜0.05。

3 讨论

大型临床试验证明血管紧张素2的1型受体拮抗剂(ARB)对于高血压治疗有很好疗效。但是对于其在房颤治疗中作用的相关资料还很少。高血压患者常常出现肾素血管紧张素醛固酮系统激活现象。肾素血管紧张素醛固酮系统在心房颤动的发病中起重要作用。近来研究表明肾素血管紧张素醛固酮系统的激活程度越高，发生心房颤动的危险也越大。血管紧张素2是心肌纤维化的强力促进剂，心房颤动患者心房常常发生纤维变性，可能导致心房内部传导紊乱和引发心房颤动持续存在。心房颤动患者的心房内血管紧张素转换酶 (ACE)表达增加，血管紧张素受体表达也发生改变。血管紧张素3型 (AT1受体激活可引起心房肥大和纤维变性;血管紧张素2型受体激活则可抵消这种不良影响。抵制肾素－血管紧张素系统 (RAS)的激活和降低AngII的生物效应能改善高血压病左房组织结构的重构和电学变化。血管紧张素是血管紧张素系统中最重要的生物性肽，其生物学作用是通过血管紧张素受体AT1－R和AT2－R介导。AT1－R的激活可引起心肌的肥厚和细胞外基质蛋白的积聚，同时它也能影响心房的收缩。相反，AT2－R的激活则抑制增值过程。心房在房颤时AT1－R表达上调而AT2－R表达下调，提示血管紧张素系统参与了房颤的心房结构重构，并被认为这是一种代偿机制，以延缓心房的纤维化的进程。Goette等发现房产患者的心房组织中血管紧张素转换酶的表达显著上调，AngII1型受体(AT1)减少，2型受体 (AT2)增加，刺激AT1受体会导致心房间质纤维化和心肌的肥厚，此两项指标是房颤形成的重要原因。应用缬沙坦联合美托洛尔是阻滞AT1受体，上调AT2，同时美托洛尔和阻滞心脏异位起搏点肾上腺素能受体的兴奋，抑制肾素释放，使醛固酮血管紧张素系统作用减弱，抑制心房重构，控制心房颤动，二者有协同作用。经治疗后患者左房内径较前明显减小，左房射血分数增加，而对照组无明显变化，提示缬沙坦联合美托洛尔可逆转左房增大，此有利于维持窦性心律，减少房颤的放生，值得临床推广。