十二指肠损伤的诊治体会

李光辉

吉林省洮南市医院，吉林 洮南 137100

十二指肠损伤较少见，约占腹腔器损伤的3%～5%。临床上对十二指肠损伤的诊断和治疗比较困难，术中容易漏诊，复合伤和并发症多，病死率高，预发也比较严重。我院1997～2006年共收治十二指肠损伤8例，现就诊治的几种问题分析如下。

1 临床资料

1.1 一般情况 本组病例8例，男6例，女2例，年龄17～55岁。

1.2 致伤原因 车祸伤4例，上腹撞击挤压伤2例，锐器伤2例。

1.3 损伤部位 十二指肠球部2例，降部1例，水平部4例，升部1例。

1.4 合并伤 肝脏损伤2例，脾脏损伤2例，胰腺损伤1例，肾脏损伤1例，小肠及肠系损伤2例。

1.5 手术方式 十二指肠单纯修补术5例，十二指肠空肠Roux－Y吻合术1例，胃窦部切除，胃空肠吻合术2例。

1.6 并发症及结果 8例中治愈6例，并发十二指肠肠瘘2例，后经积极治疗痊愈出院。

2 讨论

2.1 临床特点 十二指肠损伤多由暴力所致，常因车祸、撞击、挤压、锐器伤等原因造成。如果患者没有腹壁的穿透伤，也不合并其他脏器损伤时，十二指肠损伤的早期临床症状及体征均不明显，故术前诊断十分困难，本组除2例术前怀疑有十二指肠损伤外，其余病例均在其他脏器损伤而行剖腹探查时才发现有十二指肠的损伤，究其诊断困难的原因如下。

2.1.1 十二指肠的解剖部位较深，其水平部位于腹膜后，隐藏于胃和结肠之后，胰腺下方，脊柱的前方，较为固定。当暴力向脊柱挤压时，可造成十二指肠的损伤，腹膜后十二指肠损伤后，肠壁的出血，由裂口溢出的肠内容物和消化酶都局限于腹膜后，所以腹膜炎的征象比较晚。加上十二指肠往往和其他脏器同时受伤，使十二指肠损伤的症状常常被其他脏器损伤的表现所掩盖，故在术前不容易确诊。

2.1.2 无论是腹膜内还是腹膜外的十二指肠损伤，临床上都无特异性表现，也无有效的检测手段。腹部X线检查发现有膜下游离气体，只能证实有腹膜内的空腔脏器穿孔，而不是十二指肠损伤的独有特征。腹腔穿刺对诊断腹腔脏器损伤有临床意义，但难以判断有无十二指肠损伤。尤其对诊断腹膜后的十二指肠损伤更无能为力，本组有5例作腹腔穿刺，仅1例穿过黄红色液体而疑有胆道及十二指肠的损伤。

2.1.3 因十二指肠损伤多合并有其他脏器的损伤及休克，术前未能明确诊断。术中又满足于对其他脏器损伤的诊断和处理，忽略了对十二指肠的探查而造成漏诊。术后可造成严重的腹膜炎及全腹感染，导致严重后果，据文献报道，术中探查漏诊率高达15%～25%。

2.1.4 十二指肠为多种消化酶的必经之路，其内滞留大量的活跃性较高的消化酶。十二指肠的血供来自胃十二指肠动脉的属支，为终末动脉，本身无动脉血管弓，因此十二指肠损伤后，其血运不好，愈合能力较差，加上消化酶的腐蚀，腐蚀性瘘的发生率较高，据报道，十二指肠损伤的并发症发生率为50%，病死率为30%～60%。

2.2 治疗 十二指肠损伤的治疗原则是：在保证患者生命的前提下，以最简单有效的方法，尽早的恢复肠道的连续性。因此，手术时机与预先关系密切，手术越早，预后越好，反之病死率可明显增高。当遇到有腹部外伤史的病人，有右上腹或腹部疼痛且进行性加重，出现腹膜炎体征者，一经证实有内脏损伤，应及时手术探查，为防止发生术中漏诊，术中应全面细致的探查，不可因发现一、两处损伤而忽略了对十二指肠、胰腺等深部器官的探查，而应有顺序的系统探查。探查中发现十二指肠周围有水肿或血肿，浆膜或后腹膜呈黄绿色染色，或腹膜后穿刺抽出胃内容物及胆汁时，应果断的行十二指肠第2段的kocher切口，或切开结肠外侧腹膜，并松弛屈氏韧带，充分显露翻转探查，这样才能发现十二指肠第二、三、四段的损伤。

十二指肠损伤的手术方法应综合病人的全身情况，十二指肠损伤的部位、范围、类型、受伤时间及腹腔污染的程度来决定。主要有四种方式：十二指肠单纯吻合修补术，十二指肠空肠Roux－Y吻合术，胃窦部切除胃空肠吻合术及胰十二指肠切除术。

2.2.1 十二指肠单纯修补术 使用于受伤在8～12h内，腹腔感染轻、全身情况好、肠壁水肿轻、肠裂口在肠周径的1/3左右者，先对裂口予以清创止血，继而缝合修补十二指肠裂口，并以大网膜覆盖固定，于腹腔及腹膜后放置引流管，同时行胃管十二指肠有效的减压。如裂口虽小，但受伤已超过12小时，裂口周围炎症反应重，则应辅以空肠造口，逆行插入导管于十二指肠裂口附近引流十二指肠液，以减少十二指肠腔内的压力，防止十二指肠瘘的发生。本组有2例因手术时机较晚，引流不太充分，而并发了十二指肠瘘，后经过积极治疗，两周后痊愈出院。

2.2.2 十二指肠空肠Roux－y吻合术 适用于裂口在肠周径的1/2左右，裂口整齐，血运好，单纯缝合修补可能导致肠管狭窄者。将距屈氏韧带20cm处的空肠切断，与十二指肠作Roux－y吻合空肠段侧吻合。因空肠血运好，与十二指肠吻合无张力，故吻合口容易愈合，且消化液可经双通道排出，不会出现狭窄或梗阻。

2.2.3 胃窦部切除胃空肠吻合术 适用于十二指肠损伤重、血运欠佳，病人全身情况允许者，先将十二指肠裂口缝合修补，再行胃窦部切除胃空肠吻合。此法效果比较可靠，适用范围广，在多数情况下都可采用这一术式。

2.2.4 胰十二指肠切除术 适用于十二指肠胰头粉碎性破裂，无法修补保留者。行胰十二指肠切除后，重建胃肠、肠胰、胆肠通道。在急性创伤的情况下，施行此术式危险性大，病死率高，不到万不得已不要采用此术式，应用此术式要慎重。

无论采用何种术式，均应对十二指肠腔进行有效的减压。对腹腔或腹膜后进行充分引流，这二者对预防十二指肠肠瘘的发生至关重要。因充分的十二指肠减压可使肠腔内处于低压状态，减少消化液对修补口的刺激，有利于裂口愈合。充分的腹腔或腹膜后引流是净化十二指肠腔外环境，及早发现和处理肠瘘的重要环节。

［1]陈福真，何亮家．十二指肠损伤的诊断与治疗［J]．中国急救医学，1988，8：6．

［2]王炳煌，文慧媛．十二指肠损伤的诊断与术式选择［J]．中国实用外科杂志，1995，3(3)：148．

［3]何亮家，陈福真，郑荣贵．闭合性十二指肠损伤诊断与治疗［J]．实用外科杂志，1985，5(10)：572．