《金匮要略》痹证病因病机探讨

赵晓彬

陕西省铜川市人民医院中西医结合科，陕西 铜川 727000

“痹”也称“痹证”，《金匮要略》称为“湿痹”、“风湿”、 “历节病”等。其形成是由人体营卫不和，气血凝涩，脏腑功能下降，腠理不固，外感风寒湿邪;或因日久正虚，内生痰浊、瘀血，正邪相搏，闭阻经络，导致气血运行不畅所致。

关于痹证的论述最早见于《内经》，仲景在禀承《内经》理论的基础上，独具匠心的作了更为全面而深入的阐发，笔者仅就其病因病机作一进行探讨。

1 病因病机

1.1 湿邪为外因

张子和在《儒门事亲·痹论》中即指出:“此疾之作，多在四时阴雨之时，及三月九月，太阴湿土用事之月，或凝水之地，劳力之人，辛苦过度，触冒风雨，寝处浸湿，痹从外入。”从中指明痹证生成多有明显季节性，并受到潮湿环境的影响，认为此病的发生与湿邪有关。湿之所以成为致痹的关键因素，是因为湿邪的特性为:湿为阴邪，易阻碍气机，损伤阳气，湿性重浊、粘滞，湿性趋下，易袭阴位，并常与风寒杂合为患，缠绵难去。其致病或从外而袭，或自内而生。其中外湿致痹初起多滞留腠理肌肉，日久风湿相搏业已深入，正气受戕，湿自内生，内外之湿同气相求，痰湿瘀胶合羁留，痹阻血脉，筋骨关节失荣，而令痹证作矣。同时内湿受困，又易招致外湿的入侵。张仲景从中认识到湿与痹这种内在的关系，并列出多个条文进行阐述。如《痉湿谒病脉证治第二》12条中说:“病者一身尽疼，发热……此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也……”。《中风历节病脉证并治第五》第4条“寸口脉沉而弱……汗出入水中，如水伤心”。其中“入水中”是指淋雨受寒，久处卑湿，水中作业等潮湿的环境。以上两条文从“外湿”角度诠释了痹证形成的主要原因。内湿多因素体湿盛之人，由于脾的运化功能不及，水湿不运凝聚而成。

内外之湿虽然有别，但二者之间常常互为影响，互为因果。外湿困脾易滋生内湿，脾虚不运，水湿不化又易招致外湿。如《中风历节病脉证并治第五》［1］第7条中曰:“盛人脉涩小……历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致”。其中“盛人”是指肥胖之人，况且肥人素体多湿。“脉涩小”是由于湿盛阳微，气血运行滞涩而致。加之饮酒助湿，脾胃受伤，湿邪内生。可见无论“外湿困脾”或“脾虚生湿”都为痹证的发生准备了条件，突出了湿邪致痹。

1.2 内因重视肝脾肾

痹证虽以风寒湿三气杂至为致病的外在条件，然脏腑功能低下，正气虚衰则是本病的内在因素。《素问·百病始生篇》曰:“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”。尤其肝、脾、肾三脏亏损，正气化源不足，风寒湿邪乘虚入侵，正邪相争，经络闭塞，气血不荣，是导致痹证发生的重要内因。

其中脾主肌肉四肢，为气血生化之源，有运化敷布、弥漫滋润全身的作用。脾气健旺，则水谷可化成为精微物质以濡养肌肉关节，同时亦可升动阳气，水液则无停滞壅积之虞。若脾虚失运，则脾不能为胃行其津液，湿不能及时运化敷布，水液代谢发生障碍，留滞关节，溢于肌肉，而生关节疼痛、肿满一类的病症。同时肌肉关节失去气血的温养，不耐风寒湿邪的侵袭，致痹证发生。

肝主筋，主藏血。《灵枢·经脉》云:“肝者，筋之合也”。筋，即筋膜，附着于骨而聚于关节，是联结关节、肌肉，主司肢体活动的一种组织。只有筋膜正常的收缩弛张，才可保证关节的顺利屈伸，则不易发生疼痛。而全身筋膜又有赖于肝血的滋养，肝血充足，筋有所养，则可发挥其“主束骨而利机关”功能。当肝之阴血亏损，筋失所养，筋脉拘急，关节发生疼痛，屈伸不利。若感受风寒湿邪，则疼痛加剧。

肾藏精，主骨生髓，为先天之本。精可生髓化血，髓能充骨，故骨骼的强壮取决于肾的盛衰。肾气充盛，则骨骼健壮有力，四肢活动自如。肾气虚衰，则骨失所养，而出现筋弱骨软，肢体萎弱无力，运动不能，日久气血运行受阻而易导致疼痛。在肝脾肾三者之中，脾为气血生化之源，肝藏血，肾藏精，肝肾同源，精血可互生互化，同时脾化生的气血又为肝藏血功能奠定了物质基础。肾之先天之精与脾的后天之气血又是人体进行生命活动的主要能量来源。当三阴亏损，必然导致气血亏虚，营卫失和，阴阳失调。若邪气相凑，正为邪乘，必因邪盛正虚而发病。

所以，仲景在其关于痹证内因的论述中，尤其注重肝脾肾。如在《中风历节病脉证并治》第4条曰“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝”。则以脉象来说明肝肾不足是发生厉节病的内因。沉脉揭示了肾亏，弱脉反映了肝虚，当肝肾亏虚时，若处于潮湿的环境中，则风寒湿必然乘虚入侵而发病。揭示了厉节病发生的先决条件就是“肝肾先虚”，《金匮要略心典》故曰:“厉节者，盖非肝肾先虚，则虽得水气，未必便入筋骨”。如《中风历节病脉证并治》在第9条指出:“味酸则伤筋，伤筋则缓，名曰泄。骨伤则萎，名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄。营气不通，卫不独行，营卫具微，三焦无所御，四属断绝”。由于偏嗜酸咸造成肝肾亏虚，精亏血少，累及营卫气血不足，四肢皮肉筋脉骨髓得不到精、气、血的濡养，气血津液循行障碍，湿浊下注导致厉节病。第6条曰:“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣”，是说由于少阴脉阴血不足，溯本探源，必然也与肝脾肾亏乏，精血化源不足有关，于是风邪乘虚外袭，风血相搏，气血凝涩，致“厉节疼痛如掣”。第7条曰:“盛人脉涩小，短气，自汗出……此饮酒汗出当风所致”。其中盛人多气虚，“短气”是因中气不足，阳气不振而致，又因中虚而卫阳不固，则自汗出。这说明“气虚不运”是厉节风产生的另一个重要条件。

从以上条文可以看出，由于肝脾肾的功能低下，造成气血亏虚，机体失养，抵抗能力下降，易招致风寒湿邪的侵袭，遂致厉节疼痛。所以，脾肝肾的亏损是痹证发生发展的重要因素。

总之，痹症的病因既有内湿、外湿侵犯，也有肝、脾、肾三脏功能失调，气血运行不畅而致经脉痹阻不通。

［1］孟如.金匮要略选读［M］.上海:上海科学技术出版社，2000.