前列腺增生合并膀胱结石同期手术治疗的临床分析

张雄伟，陈强文，周练兴，吴汉潮，余承洸

我院2003年5月—2009年12月对51例前列腺增生 (BPH)合并膀胱结石患者，根据结石大小及多发情况分别行电切镜电切环将结石钩出、气压弹道碎石、小切口膀胱切开取石3种方法治疗膀胱结石，而后行经尿道前列腺电切术(TURP)，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 51例患者年龄56～92岁，平均67岁，病程3个月～10年。均有排尿困难和膀胱刺激症状，直肠指诊、前列腺特异性抗原、B超、静脉尿路造影或CT等检查诊断为BPH合并膀胱结石，并排除前列腺癌。前列腺增生I度7例、Ⅱ度31例、Ⅲ度8例、Ⅳ度5例。结石大小0.5 cm×0.3 cm ×0.3 cm～6.6 cm×6.0 cm×4.3 cm，单发结石19例，2～35枚多发结石32例。根据膀胱结石大小分为3类:(1)结石＜1.0 cm 9例，(2)1.0 cm≤结石≤3.0 cm 28例，(3)结石＞3.0 cm及结石粒数超过3粒者14例。国际前列腺症状评分 (IPSS)为22～31分，生活质量评分 (QOL)为3.3～5.6分，残余尿量 (RUV)为65～450 ml，最大尿流率 (Qmax)均＜12 ml/s。合并高血压5例、糖尿病4例、冠心病和心律失常3例、陈旧性心肌梗死1例、脑血管意外后偏瘫2例、肾功能不全2例、肺心病1例。

1.2 方法 术前积极治疗糖尿病、高血压、心肺疾病，请专科和麻醉科医生会诊，协助诊断治疗及评估有关器官功能状态。本组患者均符合手术指征并无手术禁忌证。根据膀胱结石大小及多发情况分别行电切镜电切环将结石钩出、气压弹道碎石、小切口膀胱切开取石3种方法治疗膀胱结石，而后采用TURP。硬膜外麻醉48例，全麻3例，均采取截石位。对于第一类膀胱结石者经尿道放入F26型Wolf电切镜，用电切环将结石钩出;第二类膀胱结石者经尿道放入F26型Wolf电切镜，Wolf 8.0/9.8 F硬性输尿管镜从电切镜鞘内插入膀胱，寻找到结石后，将电切镜鞘稍向前推紧贴并固定结石。自工作通道插入气压弹道碎石金属探杆，末端通过手柄连接空气压缩机，气压设置为0.2～0.4 MPa，以连击或单击模式将结石依次击碎，直至结石直径＜0.5 cm，退出输尿管镜及气压弹道碎石杆，只留下F26外鞘，接上冲洗器抽吸干净膀胱内碎石，检查膀胱黏膜有无损伤，确定膀胱无穿孔;第三类膀胱结石者做耻骨上正中3～6 cm小切口常规膀胱切开取石术;膀胱结石处理后行TURP，用电切冲洗液冲洗，电切功率150～160 W，电凝功率60 W，根据前列腺各叶增生大小，采取不同的电切方法。增生腺体较小时，采用单纯顺行切除法，即从膀胱颈口至精阜上缘顺行电切增生腺体，边切边止血，深达包膜，增生腺体较大时，采用分割顺行切除法，即在左右侧叶与中叶交界处及12点处各切开沟槽，顺行电切已分割的中叶、侧叶;先切中叶及隆起的膀胱颈后唇，再切两侧叶，直至白色环形纤维的前列腺包膜。置F 22～24 Foley氏三腔导尿管，平卧2～3 d，并持续膀胱冲洗1～2 d，7～9 d后拔除导尿管。切除前列腺组织送病理检查。

2 结果

手术时间55～165 min，平均86 min。术中出血45～380 ml，平均90 ml。术中输血1例，为前列腺Ⅲ度增生患者。无膀胱穿孔、水中毒及其他严重危及生命的并发症。术后住院时间8～12 d，平均9 d。病理学检查均为良性前列腺增生。效果良好，切口Ⅰ期愈合、无切口感染、尿瘘、尿失禁等并发症，但有4例尿道外口狭窄经行尿道扩张治愈。随访6个月～5年，所有患者排尿通畅，术后最大尿流率＞15 m l，残余尿量＜20 ml，国际前列腺症状评分0～8分，无膀胱结石复发。

3 讨论

3.1 BPH是引起中老年男性排尿障碍中最常见的一种良性疾病，其发病率随年龄的增长而增加［1］，其症状随着患者年龄的增加而进行性加重，并出现相应的并发症。BPH伴有的膀胱结石为继发结石，下尿路梗阻导致尿中晶体、细胞、微结石滞留于膀胱以及梗阻继发感染是结石形成的主要原因，其并发率可达10%以上［2］。治疗中既要去除结石，又要解决引起膀胱出口梗阻的前列腺增生，解除结石形成的病因。BPH合并膀胱结石患者常合并心、脑、肺等重要组织器官老化和功能不全，不仅对老年人的健康造成威胁，而且增加了手术的风险。对于BPH合并膀胱结石患者，传统治疗方法采用开放手术，经耻骨上切开膀胱，取出结石，并同时切除增生腺体。但此方法创伤大，患者恢复缓慢，住院时间长，有时还会出现诸如伤口感染、尿瘘等并发症。Ansari等［3］报道体外震波碎石 (ESWL)仍是一种治疗膀胱结石安全有效的方法，但不能同时处理前列腺增生。近年来由于腔镜技术的发展，TURP已成为外科治疗BPH最常用的方法，被誉为治疗 BPH 的 “金标准”［4］。Chtourou等［5］认为对 BPH合并膀胱结石患者首选治疗方法是经尿道碎石联合前列腺电切。

笔者对第一类结石者，参考了范民等［6］BPH合并膀胱结石的处理方法，采用电切镜之电切环将结石钩出，取得良好效果。经尿道碎石包括大力碎石钳碎石、气压弹道碎石、钬激光碎石等。TURP联合激光碎石是一种安全、高效、创伤小、术后恢复快的腔内手术方法［7］，而经尿道大力碎石钳碎石术中、术后并发症发生率高，且手术成功率相对较低，在前列腺增生患者治疗中更增加了手术难度和时间，故选择此方法需慎重［8］。

对第二类结石者，采用气压弹道碎石术是利用高压气能通过碎石机手柄高速撞击探针，能量通过探针作用于结石，使结石粉碎。在整个碎石过程中不会产生热及电能，对组织无烧伤及穿透的危险，碎石效果可靠且费用低廉。在本组患者中，无膀胱穿孔、水中毒、大出血等并发症。

对第三类结石者，采用小切口膀胱切开取石术，该手术操作简单，虽然增加了术后留置尿管与住院的时间，但是缩短了手术操作时间，提高了手术安全性。张朝贤等［9］报道，采用TURP结合耻骨上小切口膀胱切开取石能一次性治疗前列腺增生症合并膀胱结石，具有微创手术的优点。随访6个月～5年，未见结石复发及尿失禁、尿道狭窄等并发症，国际前列腺症状评分、最大尿流率和残余尿量较术前均有明显改善。

3.2 至于先碎石还是先行TURP，我们认为应先处理膀胱结石。若前列腺中叶明显增生又挡视野，应先把前列腺中叶切除再碎石。(1)先处理膀胱结石，出血少、视野清晰、便于碎石，切碎石后便于前列腺手术定位。(2)若先行前列腺术再碎石容易出现前列腺窝创面出血渗出，影响膀胱内视野，碎石有时无法进行，结石残留易堵塞导尿管和结石复发。(3)更重要的是先碎石可避免前列腺窝再损伤，减少创面暴露冲洗时间，从而减少电切综合征。(4)可防止过早切除前列腺而致小结石有可能滚入前列腺窝内不易取出的问题。(5)膀胱结石碎石时用0.9%氯化钠溶液，汽化电切时再用甘露醇或葡萄糖，减少电切综合征发生，先碎石如出现电切综合征先兆或电切综合征立即结束手术不致手术“半途而废”。

3.3 围术期处理

3.3.1 BPH合并膀胱结石患者均为老年人，脏器功能减退，储备能力低下，给麻醉和手术带来许多困难和危险。因此，并存病的围术期处理是手术成败的关键。我们的做法是:详细询问病史、体检、综合检查，包括营养状况评定、血液生化、肝肾功能、凝血功能试验、心电图、胸部X线片、心肺功能测定、动脉血气分析、中段尿细菌培养、尿动力学、前列腺特异性抗原测定等。判断其承受手术创伤的能力及各种风险。其次，做好高龄患者的思想工作，尽量消除患者的不安和紧张情绪，增强手术治愈的信心;对经常服用阿司匹林或其他抗凝剂的患者，需在手术前7～10 d停用这类药物;同时术前要积极纠正贫血、低蛋白血症及水电解质和酸碱平衡紊乱;积极治疗糖尿病、高血压、心肺疾病，积极请专科和麻醉科医生会诊，协助诊断与衡量有关器官功能状态，以提高麻醉和手术的安全性。本组合并高血压、糖尿病、冠心病、心律失常、陈旧性心肌梗死、脑血管意外后偏瘫、肾功能不全、肺心病等患者均平稳度过了手术关。

3.3.2 术中应做好术中监测并术前30 min常规静脉滴注广谱、高效、低副作用的抗生素;手术先行膀胱碎石、取石，以免电切术后血尿及组织碎片影响术野，同时减少水中毒、电切综合征及术后感染发生的机会;TURP时应用低压持续灌洗，最好先切中叶，即先切一个通道，术中发生意外而结束手术时，保证术后仍能排尿通畅;糖尿病患者术中监测血糖。本组冲洗液均采用等温冲洗液，因为持续大量低温冲洗，可使患者体温下降，增加老年患者心脑血管病发作的风险，同时低温亦会导致凝血障碍，使术中及术后出血量增加［10］，应引起注意。

3.3.3 术后严密监护，预防并发症的发生;术后加强监护，合理氧疗，保持气道通畅，及时清除呼吸道分泌物;注意保持导尿管引流通畅，及时对症处理膀胱痉挛、尿道血块阻塞、咳嗽、便秘等因素引起的腹内压增高;术后妥善止痛，使用足量有效的抗生素，尽量不用或少用止血剂;鼓励患者自行咳痰和早期活动肢体，对预防肺部并发症和血栓形成具有重要意义;建议术后使用缓泻剂，保持大便通畅;对糖尿病患者控制感染和控制血糖同等重要。

3.3.4 严格掌握手术的适应证和禁忌证，强调老年患者应作好充分的术前准备，特别注重对心肺功能的检查与评估，积极治疗和控制术前合并症，确保手术麻醉的安全，使高龄及高危BPH并膀胱结石患者安全渡过手术期。

前列腺增生合并膀胱结石同期手术的治疗:对于膀胱小结石可行电切镜电切环直接将结石取出;对较大结石行腔内气压弹道碎石;而对大结石或多发结石从手术时间及安全性来考虑，行小切口膀胱切开取石。这样根据结石大小及多发情况分别行以上3种方法治疗膀胱结石，而后行TURP，不仅使患者免受二次手术及麻醉痛苦，还具有安全、简单、创伤小、恢复快、费用少、住院时间短和疗效确切等优点，值得临床推广应用。

1 孙明，吴斌.良性前列腺增生并发膀胱结石的诊治进展［J］.中国老年医学杂志，2009，29(7):1840－1842.

2 吴阶平.吴阶平泌尿外科学 ［M］.济南:山东科学技术出版社，2005:1143－1155.

3 Ansari A，Shamsodini A，Younis N，et al.Extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy for treatment of patients with urethral and bladder stones presenting with acute urinary retention ［J］.Urology J Turology，2005，66(6):1169－1171.

4 Bachmann A，Schurch L，Ruszat R，et al.Photoselective vaporization(PVP)versus transurethral resection of the prostate(TURP):a prospective bicentre study of perioperative morbidity and early functional outcome［J］.EurUrol，2005，48(6):965 －971.

5 Chtourou M，Ben Younes A，Binous MY，et al.Combination of ballistic lithotripsy and transurethral prostatectomy in bladder stones with benign prostatic hyperplasia:report of 120 cases［J］.Endourol，2001，15(8):851－853.

6 范民，肖传国，曾甫清，等.BPH并发膀胱结石的电切镜处理［J］.临床泌尿外科杂志，2006，21(9):682－685.

7 桂则红，张策，王树声，等.两种方法治疗前列腺增生症合并膀胱结石的比较［J］.实用医学杂志，2005，21(4):389－390.

8 盛旭俊，朱英坚，齐隽，等.前列腺增生并膀胱结石三种腔内碎石方法比较 ［J］.临床泌尿外科杂志，2007，22(7):498－499.

9 张朝阳.郑周达，陈森期，等.经尿道电切配合小切口膀胱切开取石治疗前列腺增生合并膀胱结石 ［J］.实用医学杂志，2008，24(8):1398－1399.

10 叶敏，陈健华，康健，等.经尿电切术中不同温度冲洗液对心血管系统的影响［J］.中华泌尿外科杂志，2002，23:418－419.