清醒患者气管插管意外拔管原因及护理对策

方 敏

江苏大学附属医院呼吸科，江苏 镇江 212002

气管插管是抢救危重患者手段之一。但气管插管具有一定的创伤性，神志清楚的患者对气管插管耐受性差［1］，患者会出现一系列生理、心理的不适致患者意外拔管。其发生率占所有气管插管患者的5.4～15.5不等［2］。现分析我院呼吸科26例气管插管患者发生的意外拔管，以探讨护理对策。

1 临床资料

2009年2月至2010年9月我院呼吸科病房26例清醒气管插管患者中，发生意外拔管3例，发生率为9.4%。其中慢性阻塞性肺病2例，重症肺炎1例;年龄为62～81岁，平均72.2岁;置管时间3～11d，平均6.2d，3例患者意外拔管后重新置管呼吸机辅助通气，无1例死亡。

2 意外拔管原因

2.1 疼痛及舒适度改变 气管插管一般是在患者意识朦胧或昏迷状态下实施的，患者意识渐恢复，呼吸功能改善，患者对气管内置管难以忍受;导管对咽喉壁粘膜的刺激和局部压迫，使患者咽部肿胀、疼痛难忍;气管插管后语言沟通障碍，患者产生一种被封闭、被控制感。部分患者把插管带来的不适看作是疾病加重的因素。本组1例患者使用呼吸机后出现人机对抗明显产生焦虑、恐惧、舒适度改变而拔管。

2.2 缺乏有效的肢体约束 本组病例中有2例在意识改变时均予双上肢约束，并向家属讲解给予约束的重要性。患者意识恢复后，家属擅自解除约束而导致1例自行拔管;1例患者因反复吞咽、提插，造成导管松动拔管。

2.3 气囊因素 气囊在漏气、充气不足或处于放气情况下，在外力的作用下易导致导管脱落。本组病例中有1例患者因气囊处于放气状态，患者咳嗽使导管往外滑脱。

2.4 护理操作中的疏忽 护士在进行口腔护理、吸痰或翻身时，未能固定好导管，或动作不当致使导管牵拉过度而脱出。本组有1例患者在搬动患者时未固定好呼吸机管道，导致管道牵拉而脱出。

2.5 缺乏相关知识宣教 气管插管致患者心理反应和情绪波动很大，医护人员只重视治疗而忽视患者的心理需求，患者缺乏对自身所置管道的自我保护意识，要求得不到满足或当身体不适而引起拔管。

2.6 护士工作经验不足或疏忽 本组3例意外拔管发生的时间分别为06:00－07:00 1例，3:00－4:00 2例。2例发生在工作一年以内的护士班上，1例发生在工作3年以下护士的班上。此时护士最为疲乏、困倦而患者相对兴奋;临交班前护士注意力有所转移，对患者的注意和观察有所松懈。本组3例意外拔管均发生在呼吸科工作3年以内的护士班上，与年轻护士知识、经验缺乏有关。

3 意外拔管的护理对策

3.1 提高舒适度 吸痰易造成患者的气道损伤，加重低氧血症，不适增加，应选择粗细适中的吸痰管，吸痰动作轻柔;护士应仔细观察患者的肢体行为表现，满足患者体位变换要求。变换体位时应注意呼吸机管道的固定。

3.2 适当镇静及肢体约束 对长期留置气管插管，清醒且不能耐受或烦躁的患者，应给予镇静剂;对有拔管倾向的，以约束带固定四肢特别是双上肢。

3.3 密切观察 观察气管插管的外露长度，定时检测气囊压力，防止插管移位或滑脱。

3.4 规范护理操作 严格遵守操作规程，加强巡视。翻身时应将气管插管与头部一起转动，动作轻柔。在易拔管的时间段和交接班前后增加巡视次数，观察气管插管深度，及时发现并阻止患者的拔管行为。

3.5 加强护患沟通 向患者耐心解释置管目的和注意要点及意外拔管的危险性，同时教会患者用面部表情、肢体语言等表达需要，必要时提供写字板、卡片等。通过握手、抚摸等动作使患者精神上得到支持和安慰。对解释无效、有拔管倾向者应使用镇静剂和有效地肢体约束。

3.6 加强业务学习 加强意外拔管的认知及相关护理对策的学习和传授，加强护理质量管理，把意外拔管的发生作为护理质量缺陷并纳入质控范围。

4 小结

意外拔管的发生有主、客观因素，存在医、护、患三方面的原因。只有应充分认识意外拔管的原因及危害性，采取切实可行的防范措施才能降低意外拔管的发生，提高护理质量。

［1］俞森祥.现代机械通气的监护与临床应用［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2000:392－392.

［2］方力争，周畔，方强等.气管内插管非计划性拔管的护理因素和预后分析［J］.护士进修杂志，2003，18(5):404－406.