老年急性胆囊炎手术治疗65例临床分析

王铁军

江苏省丹阳市陵口中心卫生院外科，江苏 丹阳 212353

急性胆囊炎是临床常见的急腹症之一，随着社会老龄化日趋严重，老年急性胆囊炎患者日益增多。老年急性胆囊炎患者往往发病迅速、并发症多、治疗难度大、风险高，因此如何掌握手术时机及时进行手术是治疗本病的关键［1］。本文总结分析了我院2002年6月至2011年5月收治的65例老年急性胆囊炎患者的临床资料，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组病例共65例，其中男38例，女27例;年龄60～84岁，平均年龄72.6岁;发病到住院时间2h～48h。既往有明确慢性胆囊炎病史者41例，病程3个月～46年。

1.2 临床表现:所有患者均有不同程度的右上腹和/或中上腹痛疼痛和上腹部压痛，伴腹肌紧张22例，反跳痛41例，发热51例，呕吐55例，黄疸20例。

1.3 实验室检验及检查:均行血常规、肝功能、淀粉酶及彩色超声检查。其中，白细胞计数及中性粒细胞显著升高49例，肝功能损害32例;彩色超声提示胆囊结石49例，胆囊增大、壁增厚46例。

1.4 合并症:合并高血压30例，冠心病19例，慢性支气管炎15例，肺气肿11例，糖尿病9例。

1.5 治疗:65例患者中采用急诊手术56例，择期手术9例。手术方式:胆囊全切除38例，胆囊大部切除18例，胆囊切除胆总管探查T管引流6例，单纯胆囊造瘘3例。术后常规放置腹腔引流管，生理盐水、甲硝唑冲流腹腔和切口。同时予禁食、胃肠减压、补液、纠正水、电解质及酸碱代谢失衡，选用广谱抗生素抗感染治疗，心肺肝肾等器官功能支持等治疗。6小时后取半卧位，对血糖血压增高、肝肾功能不全者监测生命体征、血糖、血压、肝肾功能等。

2 结果

65例中，治愈63例，死亡2例，死亡率为3.07%，均死于多器官功能衰竭。出现并发症17例，发生率为26.1%，其中切口感染8例，切口裂开3例，肺部感染5例，电解质紊乱1例。

3 讨论

急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和/或细菌性炎症，分为急性结石性胆囊炎和急性非结石性胆囊炎。随着当年社会的发展以及我国人口的老龄化，老年胆囊炎的发病率逐年上升。

3.1 老年急性胆囊炎的特点 根据本组65例患者的临床资料分析，结合文献报道［2］，笔者认为老年急性胆囊炎具有如下特点:①老年患者的生理机能下降，对炎症的应急反应和痛觉感应迟钝，以致临床症状和体征往往较实际病理改变轻，临床表现不典型。②老年人免疫功能低下，一旦疾病急性发作，则病情进展迅速;由于胆囊动脉多为一支终末支，急性炎症时，伴有老年动脉硬化的胆囊壁内细小动脉多有痉挛、栓塞，致使胆囊病变进展快，易出现胆囊化脓、穿孔或化脓性胆管炎，甚至中毒性休克。③老年患者多伴有高血压、糖尿病、心血管及呼吸系统疾病，常常多脏器多系统疾病并存，尤其是肝脏解毒功能减退，容易发生休克和多器官功能衰竭。

3.2 手术时机 对老年急性胆囊炎患者行手术治疗既要慎重对待，又要持积极的态度。根据本组65例患者的诊治，我们体会到年龄并不是确定是否手术治疗的决定性因素，本组病例中即有2例80岁以上病人成功实施了手术治疗。由于多数急性胆囊炎是在胆囊结石的基础上发生的，胆囊多有纤维化、萎缩和功能丧失;而非结石性急性胆囊炎又易引起胆囊坏疽穿孔;加上老年人免疫功能低下，对感染的应激性和抵抗力下降，胆囊易出现化脓、坏疽性病理改变，保守治疗常难以逆转病理改变，故我们认为，老年急性胆囊炎的治疗原则应是一旦确诊，除全身条件极差不能耐受麻醉和手术者，以及存在明显手术禁忌症者外，应争取早期外科治疗，这样既可以降低死亡率，又能缩短平均住院时间。

3.3 围手术期管理 老年人各脏器生理机能下降，常合并多脏器多系统疾病，对手术的应激能力下降，因此，围手术期管理是治疗成功的关键。为此，术前应针对患者进行全面的检查，做好充分的术前准备。对于合并疾病要积极处理，以便患者能应对手术治疗的风险。术中应尽量遵循从简的原则，以最短的时间、最简单的手术方式来解决危及生命的主要问题［3］。作好术中、术后生命体征的监测工作，从而降低死亡风险。术中术后密切监测尿量，对原有肾功能降低患者必要时可予水化治疗。合理使用静脉制酸剂对预防应激性溃疡有益。积极补液，保持水、电解质平衡，但快速补液易诱发急性左心衰，故在保证必要的补液量同时，尽可能减慢输液速度。

总之，对于老年胆囊炎患者，我们认为有明显手术指征，无绝对禁忌证，应积极争取早期手术治疗，同时，确保作好围手术期管理，以降低病死率，提高治愈率。

1.Kullman E，Dahlin LG，Hallhagen S，et al.Trends in incidence，clinical findings and outcome of acute and elective cholecystectomy，1970－1986.Eur J Surg.1994，160(11):605－11.

2.Leardi S，Delmonaco S，Maira E，et al.Acute cholecystitis in patients over 70 years old.Minerva Chir.2001 ，56(5):501－6.

3.Soleimani M，Mehrabi A，Mood ZA，et al.Partial cholecystectomy as a safe and viable option in the emergency treatment of complex acute cholecystitis:a case series and review of the literature.Am Surg.2007 ，73(5):498－507.