原发性三叉神经痛伽玛刀治疗疗效分析

冯 斌，蔡 明，朱红玉，韩树生，孙印臣，袁进国，李志波，曹臧柱，刘福增

解放军第二五一医院功能微创神经外科，河北张家口 075000

原发性三叉神经痛（TN）的病因尚不明确，其治疗方法有口服药物、药物注射、神经撕脱术、微血管减压术、伽玛刀、射频热凝等，但各方法均有各自的利弊。其中伽玛刀治疗是基本无创，而且短期随访结果疗效肯定，治愈率较高，并发症少的一种治疗方法。本文对我院伽玛刀治疗中心32例原发性三叉神经痛的治疗结果进行回顾性分析，就原发性三叉神经的伽玛刀治疗效果展开讨论，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院病例 32 例，男 12 例，女 20 例；平均（46.7±12.6）岁；病程1～18年，平均8年。所有病例均经临床及影像学检查，明确诊断。伽玛刀治疗前均行头颅MRI（28例）或CT（4例）检查，以排除继发性三叉神经痛。5例患者在行伽玛刀治疗前曾进行过微血管减压手术。

1.2 方法

术前定位MRI扫描采用结构稳态梯度回波（CISS）和自旋回波序列（TSE），并对定位图像进行融合。采用OUR-TPS系统进行剂量规划，使用4 mm准直器。中心剂量70～90 Gy，50%等剂量曲线限定靶区，调整r角使20%等剂量曲线限定在桥脑外缘，使脑干受照剂量＜14 Gy。

1.3 疗效评判标准[1]

评价疼痛缓解的标准包括TN发作频率和程度的减轻。疼痛缓解100%为优，疼痛缓解＞80%（无需药物）为良，疼痛缓解50%～80%（需要少量用药）为有效，疼痛缓解＜50%为无效，前三项计有效率。复发时间定为距实施治疗9个月以上。

2 结果

术后随访3～36个月，平均16个月。术后至疼痛缓解时间4 h～6个月，平均23 d。对以伽玛刀治疗原发性TN患者进行随访：疼痛缓解优10例（31.3%），疼痛缓解良8例（25.0%），疼痛缓解有效9例（28.1%），疼痛缓解无效5例（15.6%）。伽玛刀治疗后发生的并发症：面部麻木2例（但根据BNI面部麻痹分级均为Ⅱ～Ⅲ级，即有面部麻木，但无困扰或少许困扰）；咀嚼肌无力1例，在1个月后明显改善。无其他近期放射不良反应，无远期放射性脑水肿发生，无其他脑神经及脑干受损症状和体征。

3 讨论

3.1 三叉神经痛的发病机制

三叉神经痛是最常见的面神经痛，多发于50岁以上人群。该病的特点通常为，在三叉神经分布区域发生单侧撕裂性或电击性阵痛，多累及三叉神经的第二、三分支。原发性三叉神经痛的病因和疼痛机制尚不明确，目前有两种学说：一是中枢病变学说，病变部位在脑干三叉神经脊束核；二是周围性病变学说，病变部位在半月节或脑桥之间的神经根部分。其发病机制可能是伪突触传递或致病因子使三叉神经脱髓鞘改变，失去对正常三叉神经冲动的传导抑制，从而产生异位冲动，使痛觉过敏[2]。越来越多的证据表明三叉神经痛病因起源于外周神经，特别是微血管减压术治疗的是外周神经，并取得很大成功。本研究中伽玛刀治疗也是作用外周神经，有效率高，支持“外周神经学说”。

3.2 伽玛刀治疗NT的机制

笔者发现伽玛刀治疗后，多数患者并不立即出现三叉神经功能障碍，且疼痛缓解时间不等（4 h～6个月）。有学者认为：单一用三叉神经的毁损来解释这一现象显然是不够的。早期疼痛缓解和三叉神经功能保留的原因可能是放射能量功能性地阻断了神经信号的“短路”传递，但却不足以影响正常的神经元突触传递，而晚期疼痛缓解和三叉神经失能则可能是由于放射照射致三叉神经纤维脱髓鞘或微血管损伤引起。用“二元”机制解释临床症状缓解现象较为合理[3]。

3.3 伽玛刀治疗NT的要点

伽玛刀治疗TN主要是通过放射手术，使三叉神经感觉根变性而阻滞痛觉传入，达到治疗目的[3]。我院伽玛刀中心治疗原发性三叉神经痛着重注意以下几点：①靶点的选择：常用的靶点有三叉神经半月节、三叉神经感根近脑桥处等。我院伽玛刀中心选用三叉神经感觉根近脑桥处作为靶点，该处的神经纤维为少突胶质细胞组成，对放射线较为敏感，且可在MRI上直接辨识，大大改善了疗效。②定位的准确性：术前MRI定位中患侧三叉神经根显示清晰，可充分保证靶区选择的精确性，保证三叉神经根的受照剂量，提高疗效。本组随访表明，MRI定位患侧三叉神经根显示清楚的23例中，21例治疗效果达到有效，而三叉神经根显示欠佳9例中，6例有效，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。随访结果证明了术前MRI定位是否清晰显示神经根部对伽玛刀的疗效有一定意义。③照射剂量的大小：多数人认为伽玛刀治疗三叉神经痛的有效剂量为70～90 Gy[4-5]。剂量过小缓解神经疼痛的效果不佳，剂量过大则可能会损害神经功能。我院伽玛刀中心采用有效剂量与文献报道基本一致。

3.4 伽玛刀治疗NT的体会

本组病例全部都随访3个月以上，最长3年，平均随访时间为16个月。患者疼痛缓解优10例（31.3%），疼痛缓解良8例（25.0%），疼痛缓解有效9例（28.1%）。考虑到目前对三叉神经痛的治疗都是姑息性治疗，这三类患者均可以看作治疗有效，因而治疗后短期总有效率为84.4%。在笔者治疗的患者中，新出现的并发症包括：面部麻木2例，咀嚼肌无力1例（1个月后明显改善），占所治疗患者的9.4%，出现咀嚼肌无力的1例患者是第二次行伽玛刀治疗，面部麻木的2例全都出现在最先治疗的17例患者中。这和Regis的研究结果有效率83%，5%面部感觉减退是一致的[6]。伽玛刀治疗很少发生严重并发症，有报道称：并发症的发生与照射部位及剂量有关[7]。

通过用回顾性分析法，笔者观察了伽玛刀对原发性三叉神经痛患者的治疗效果，发现伽玛刀不仅能显著缓解疼痛症状，而且见效较快，疗效稳定，同时患者耐受性好、不良反应少且轻微。此外，伽玛刀治疗原发性三叉神经痛还具有不开颅、无创伤、定位精确、有效率高、复发率低、长期效果好等优点。所以笔者认为伽玛刀可以作原发性三叉神经痛首选的外科治疗方法。

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