主动脉夹层的早期诊断及治疗

陈丽萍 席恒忠 熊志强 于占彪

1.新疆维吾尔自治区焉耆县医院内三科，新疆 焉耆 841100；2.河北大学附属医院重症医学科，河北 保定 071000

主动脉夹层（AD）是指各种病因造成主动脉内膜破裂，主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁中膜，使主动脉中层膜分离成血肿，并沿主动脉纵轴扩展的一种少见的心血管疾病[1]。本病发病急骤，病情进展迅速，误诊、漏诊率高，病死率高，在基层医院尤为如此，随着高血压病、糖尿病、动脉硬化发病率增高，为提高基层医院医师对本病的认识，现将笔者所在医院2006年4月～2011年3月收治的23例主动脉夹层患者的临床资料分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年4月～2011年3月经急诊确诊或经门急诊入院最终确诊为急性主动脉夹层患者23例，其中男19例，女4例，汉族5例，回族13例，维吾尔族3例，蒙古族2例；年龄32～85岁，平均（50.8±14.5）岁。既往有高血压病史13例，患者10例血压高达（180～ 240）/（100～130） mmHg，持续数十年不等，且控制不佳；其中糖尿病史3例，血糖控制不佳；冠心病3例，慢性肾功能不全3例。急诊经超声心动图、增强螺旋CT检查确诊9例，入院后经超声心动图、增强螺旋CT检查确诊10例。

1.2 临床表现

23例患者中17例（73.9%）首发症状是突然出现剧烈持续疼痛，呈撕裂样疼痛，胸痛13例（56.5%），后背部疼痛4例（17.4%），其中胸背部撕裂样疼痛6例（26.0%）；上腹痛伴恶心、呕吐3例（13.0%）；胸闷、气短2例（8.0%）；四肢发凉1例（4.0%）；腹泻1例（4.0%）。

1.3 体格检查

23例患者中14例血压增高，2例血压正常，3例低血压；面色苍白出汗7例，四肢皮肤湿冷及呼吸急促6例；急诊查体四肢脉搏不对称2例，双上肢监测血压不一致，相差20 mmHg以上5例，双上、下肢监测不一致，相差20 mmHg以上2例。急诊心脏杂音1例（心尖部收缩期杂音），入院后查体心脏杂音3例（主动脉瓣舒张期杂音）；入院后腹部听诊血管杂音1例。

1.4 辅助检查

21例患者均行心电图、血常规、尿常规检查，15例患者行X线胸片检查，23例行心肌酶3项（CK-MB、CK、肌钙蛋白Ⅰ）检查，23例患者行超声心动图及增强螺旋CT检查。心电图检查中，11例异常，表现为急性下壁心肌梗死1例，9例非特异性ST-T改变，4例心动过缓，1例窦性心动过速，2例大致正常；17例X线胸片检查中，7例异常，6例主动脉增宽，9例双侧胸腔积液；血常规检查中5例白细胞计数增高，1例贫血；血沉增快13例；尿常规1例蛋白尿、血尿；16例行心肌梗死三项检查中，5例异常；13例超声心动图检查中，5例发现真假二腔；23例增强螺旋CT均发现真假二腔；12例行D-Dimer检查，3例异常。

1.5 诊断情况

主动脉夹层诊断标准：（1）临床表现：①突发的持续剧烈疼痛，呈刀割或者撕裂样，向前胸和背部放射，亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和颈部。②有夹层累及主动脉及主要分支的临床表现和体征。（2）辅助检查：①MRA、CTA或组织多普勒超声证实主动脉夹层。②多数患者的血沉、C反应蛋白、D-二聚体明显升高。分型标准（DeBaKeys分型标准）：Ⅰ型夹层起自升主动脉并延至降主动脉，Ⅱ型夹层局限于升主动脉，Ⅲ型夹层起自降主动脉并向远端延伸[2]。

本组患者首次在门诊诊断急性主动脉夹层9例（47.4%），门诊误诊其他疾病10例，误诊率达52.6%。误诊疾病：急性下壁心肌梗死1例，急性心功能不全1例，冠心病、不稳定型心绞痛8例，肺栓塞1例，急腹症4例，急性脑血管病2例。DeBakey Ⅰ型7例，DeBakey Ⅱ型3例，DeBakey Ⅲ型13例，入院后2～48 h经心脏超声及增强螺旋CT检查诊断为主动脉夹层。

1.6 治疗转归

本组患者明确诊断急性主动脉夹层后给予药物治疗，包括镇静、降血压、抑制心肌收缩力处理，72 h内死亡5例，转外院手术12例，3例病情平稳后出院。住院时间最短2 h（死亡），最长15 d。

2 讨论

主动脉夹层是严重的心血管急危重症，据国外报道，年发病率10～20人/百万人，3个月内死亡率90%以上男女发病率之比为2～3︰1，最常发生于50～70岁人群[3]。常见致病因素为高血压和主动脉中层变性，此外还有动脉粥样硬化、马凡氏综合征、妊娠、主动脉狭窄、主动脉创伤、梅毒性主动脉炎等[4]。80%以上患者有高血压病史，高血压可促进囊性中层坏死，血管平滑肌增生，产生更强的血管收缩力，所以夹层多发生于高血压患者[5]。本组资料显示，主要病因为高血压病，占57.2%，其次为冠心病与糖尿病，两种疾病均可导致动脉粥样硬化与主动脉中层变性，致本病发生。

AD的临床表现复杂多样，本组资料显示本病早期大多以急起剧烈疼痛为主要症状，疼痛部位以胸部、背部、腹部、心前区为主，且疼痛部位随夹层进展的行径而改变，疼痛呈撕裂样、刀割样、或烧灼感，疼痛发作时有休克征象，但血压高，心电图无心梗表现，部分患者出现肢体的脉搏消失，及时测四肢血压对主动脉夹层的诊断有重要意义，超声心动图、CT增强可确诊[6]。本组患者以胸痛首发症状17例，占73.9%，另外5例以上腹痛伴恶心、呕吐3例（13.0%）；胸闷、气短2例（8.0%）；四肢发凉1例（4.0%）；腹泻1例（4.0%）。主要体征为血压增高、心脏杂音，少部分患者血压正常或降低，是因为夹层波及主动脉分支或夹层血肿压迫周围软组织，可引起相应器官系统的临床症状与体征，并出现严重并发症。所以在本病早期，因详细查体：测血压、检查四肢血压，及时检查血常规、心肌酶、D-二聚体、超声心动图、CT增强，有助于本病的及早诊断，以防误诊及漏诊。应与急性冠脉综合征、肺梗死、急性胰腺炎及各种急腹症加以鉴别。本组患者有10例存在不同程度的误诊、漏诊情况，临床应予以高度的重视。

本病发病急，患者多数在基层医院就诊，故在基层医院经早期诊断后，及时内科治疗，给予严密监护，稳定血液动力学、监测血压、心率和尿量，首要目标是解除疼痛并将收缩压控制在100～120 mmHg，心率：60～75次/min[7]，β受体阻滞剂可获得良好降血压效果，并可降低心肌收缩力，有利于控制病变发展，硝普钠、钙离子拮抗剂等可选用，有效的止痛治疗有利于消除患者的精神紧张和烦躁情绪。待病情稳定后及时转往上级医院行手术或介入治疗。若经济不允许、转运路途风险等方面，因此尽早明确诊断并给予积极早期内科保守治疗，能改善预后，降低本病死亡率。

总之，临床基层应熟识本病的临床表现，争取做到早期诊断，早期治疗，减少临床病死率。

[1]刘晓方，秦小奎.主动脉夹层的诊断和治疗进展[J].医学综述，2006，12（14）：851-853.

[2]中华医学会.临床诊疗指南（心血管内科分册）[M].北京：人民卫生出版社，2009：316-321.

[3]陈国伟，郑宗锷.现代心脏内科学[M].长沙：湖南科学技术出版社，1995：1187-1194.

[4]张存新，买苏木·马合木提.主动脉夹层的治疗进展[J].心血管病学进展，2006，27（3）：293-295.

[5]Meszaros I, Morocz J, Szlavi J, et al.Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection[J].Chest, 2000, 117（5）:1271.

[6]孙明.内科治疗学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2001：286.

[7]Hugan PG, Nienaber EM.The international registery of acute aortic dissection（IRAD）[J]. JAMA，2000, 283（5）:897.