异位妊娠误诊误治原因分析

邵丽英

河南省濮阳市红十字医院妇产科，河南濮阳 457000

异位妊娠是常见的妇科急症之一，近年来异位妊娠的发病率有上升趋势，这与育龄妇女生殖器官炎症、多次人工流产、带器妊娠、输卵管手术史、体外受精胚胎移植（IVF-EF）等有关。目前随着快速且高敏感性的血β-HCG定量检测及阴道B超的普及，使得早期诊断异位妊娠成为可能。然而，仍有大约85%的异位妊娠因起病缓急、病情轻重、临床症状变化多端、与多种疾病相混淆等原因，易发生误诊。美国临床研究表明，异位妊娠最常见死亡原因是出血、感染和麻醉并发症，死于出血的妇女70%未经手术治疗，其中50%是误诊所致，且多由他科医师延误诊断，因此临床医师必须对异位妊娠提高警惕，客观全面的分析判断病情，掌握科学的临床思维方法，才能降低误诊率，提高医疗质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2004年1 月～2009年12月笔者所在医院共收治异位妊娠患者182例，其中在院外或院内其他科室误诊的病例98例，误诊率为53.8%，患者平均年龄（26.5±5.0）岁，有腹痛者89例，有停经史者72例，阴道流血者56例，患者初次就诊到确诊的时间为2 h～半年。

1.2 辅助检查情况

检测尿HCG 52例，阳性40例，弱阳性8例，阴性4例，46例未做HCG检查，无一例做血β-HCG检测，B超检查20例，无阳性结果5例，还有78例未行B超检查。

1.3 误诊医疗机构

个体门诊和社区门诊50例，乡镇卫生院38例，县级医院、妇幼保健站8例，3级医院2例。

2 结果

182例患者，误诊98例，误诊率为53.8%，44例误诊为内外科疾病，其中误诊为急性胃肠炎32例，阑尾炎11例，再生障碍性贫血1例，54例误诊为其他常见妇科疾病，其中误诊宫内早孕或先兆流产42例，均尿检呈阳性或弱阳性而未行B超检查，上环出血或月经不调4例，盆腔炎6例，附件囊肿2例。分析患者来源，笔者发现大部分误诊患者来源于社区门诊、个体门诊、乡镇卫生院88例（占89.7%），综合分析以上资料笔者认为早期临床症状的不典型，辅助检查的缺失或误导，临床医师对病史体征采集不全，专业知识欠缺及临床思维狭窄是异位妊娠误诊的主要原因。

3 讨论

异位妊娠是妇科领域最常见的急腹症，占妇科急腹症80.0%以上，异位妊娠的典型症状包括停经、腹痛、阴道流血，当发生异位妊娠破裂时，由于腹腔急性内出血和剧烈的腹部疼痛，可能会发生晕厥和休克[1]，故典型病例诊断并不困难，但症状体征不明显及辅助检查结果为假阳性的非典型病例，极易造成误诊，甚至导致患者死亡，探讨并总结其原因，有一定的临床指导意义。

3.1 未能正确分析病史、考虑问题主观片面

3.1.1 非妇科医师缺乏对异位妊娠这一常见急腹症的警惕及鉴别 特别是异位妊娠急性发作时，最突出的症状是腹痛伴恶心、呕吐、肛门坠胀，常被误诊为急性胃肠炎或阑尾炎，将异位妊娠当作内外科疾病处理者，主要发生在社区门诊、乡镇卫生院及城市综合性医院的急诊科，农村初级保健医生大多不熟悉妇科急腹症，综合性医院的一些内外科医师仅对本专业的疾病比效熟悉，常简单的以本科疾病解释，不能进一步做些辅助检查加以鉴别，草率诊断并对症处理[2]。

3.1.2 停经史并非异位妊娠必有的病史 有统计表明多达15.0%的输卵管妊娠破裂，发生在末次月经过期之前，特别是对月经周期不规律的患者或在输卵管狭部妊娠者，由于此处管腔狭窄、管壁薄，此时如受腹压或外力作用，极易早期发生破裂出血。还有部分异位妊娠的绒毛组织，所产生的HCG不足以维持宫腔内蜕膜生长而发生剥离出血，掩盖了闭经现象。

3.1.3 对有不孕症病史及已节育或绝育的患者，更应重视异位妊娠的临床征象 因为慢性输卵管炎是造成不孕症及输卵管妊娠共同的最常见原因，故不孕症患者一旦受孕决不能忽视异位妊娠的可能。另外虽然输卵管绝育术是一种安全，永久性的节育措施，但也有少数绝育失败者，可能发生宫内妊娠及异位妊娠，患者本人及临床医师对绝育术的过于信赖，也是造成异位妊娠误诊的原因之一[3]。

3.1.4 异位妊娠未流产及破裂前，可无明显症状及体征 患者有时仅因停经而就诊，但作为医师不能仅仅以停经史、早孕反应、子宫增大、尿HCG阳性即简单判断为宫内早孕，本组资料中42例患者，均未进一步行B超检查而误诊为宫内早孕或先兆流产，而盲目的进行了药物流产、人工流产或保胎治疗，以至在流产后或保胎过程中出现了异位妊娠破裂的征象，才得以确诊，故有必要强调在施行流产或保胎前，必须常规进行包括B超诊断的辅助检查，以确定为宫内妊娠[3]。

3.2 检查不仔细，忽视必要的辅助检查或过分相信B超检查

3.2.1 详尽、仔细的体格检查和妇科检查有助于异位妊娠的诊断 异位妊娠的典型体征有：腹腔内出血较多时呈急性贫血貌，严重者出现四肢湿冷、脉率快、细弱、血压下降等休克征象、体温略低，但当内出血吸收时体温可稍高于正常。腹部有压痛及反跳痛，腹肌稍紧张，以患侧明显，出血多时有腹部膨隆，有移动性浊音。妇科检查：阴道内见少量血液，后穹窿饱满、触痛、宫颈摇举痛、子宫略大而软，内出血多时有宫体浮球感，子宫一侧或后方可触及质软、边界不清，有压痛的肿块。陈旧性宫外孕者，血肿与周围组织粘连机化变硬，有经验的妇科医师仅凭上述体征再结合尿HCG阳性，即可对异位妊娠做出初部诊断。

3.2.2 尿妊娠试验 尿妊娠试验简便快速，有助于排除其他科的疾病，但是尿HCG阴性不能完全排除异位妊娠，假阳性率可达10.0%左右，宜追踪复查尿HCG定性或血β-HCG定量，血β-HCG的准确率高达99.0%，对异位妊娠的诊断极有价值。

3.2.3 B超是诊断异位妊娠的一项有效的辅助检查措施 B超以区别孕囊是在宫内或宫外，并了解腹腔内有无积液或包块，但是由于部分异位妊娠的超声图像不典型及B超的质量和检查者经验不足，均可能造成误诊，准确率为60.0%～78.0%[4]。

3.2.4 后穹窿穿刺是一种诊断腹腔内出血简便、快速的传统方法 一般破裂型异位妊娠的阳性率达85.0%以上，抽出的血液并非一定是异位妊娠出血，亦可能为黄体破裂、卵巢巧克力囊肿破裂等其他疾病，如抽出血离心后做β-HCG测定，其值高于静脉血浓度，则有助于异位妊娠的诊断[5]。

3.2.5 腹腔镜检查 腹腔镜下可对盆腔情况进行直观的评价，缩短确诊所需要的时间，而且可以在确诊的情况下起到治疗作用，适用于原因不明的急腹症鉴别及输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期诊断，腹腔镜检查被认为是诊断异位妊娠的金标准[6]。

3.2.6 诊断性刮宫 由于异位妊娠时子宫内膜的变化多样，无特征性，目前已很少应用。

3.3 对可疑异位妊娠的患者，不应盲目期待

少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无需手术或药物治疗，期待疗法适用于：①疼痛轻微出血少；②随诊可靠；③无输卵管妊娠破裂的证据；④血β-HCG低于1000 U/L，且继续下降；⑤输卵管妊娠包块＜3 cm或未探及；⑥无腹腔内出血。在期待过程中严密观察生命体征，腹痛变化，并进行B超和血β-HCG检测[7]。一旦出现输卵管妊娠破裂征象或血β-HCG不降反升，应及时行剖腹探查或腹腔镜探查。医师应重视异位妊娠的早期诊治及保留患者的生育能力，这对于未产妇特别是有手术史，仅存单侧输卵管的妇女尤为重要，早期诊断后采用药物治疗或行保守性手术治疗，对要求生育的患者有利于提高将来的妊娠率。

3.4 防范措施

3.4.1 重视与异位妊娠发生的相关因素 对育龄妇女如有以下病史的患者应提高警惕，既往有过盆腔炎史或性传播疾病者；多次妊娠或流产史，尤其是未婚先孕行人工流产或引产者；带环受孕或口服避孕药失败者；既往有输卵管手术史，无论是绝育术或输卵管复通术；有不孕症、子宫内膜异位症及长期吸烟者，对这些有高危因素的妇女，一旦可疑妊娠，更应尽早查明受孕部位，避免延误诊断。

3.4.2 强调规范化进行人工流产 应普及卫生宣教，早孕者行药流或吸宫术，应到有一定条件的医疗单位施术，首先应确定是否为宫内妊娠，对药物流产后的阴道排出物或吸宫中的吸出物，应做仔细检查，未见绒毛或绒毛可疑者，予以病理检查并严密随访，对人工流产后出现的腹痛或流血也应高度警惕异位妊娠的存在，以免被“流产”造成的假象迷惑而延误诊治。

3.4.3 全面分析病情 对异位妊娠采取积极的早期医疗干预，不论是否妇产科医师，对育龄女患者均应详细询问月经史，如果有停经史、下腹痛、阴道少量流血等早期症状，应想到本病的可能。妇科检查必不可少，如伴有腹膜刺激征，应注意有无腹腔内出血。对不典型病例诊断有困难者，及时借助一些辅助检查协助诊断，如后穹窿穿刺术、B超、尿妊娠试验及血β-HCG动态检测和必要时腹腔镜检查，对诊断有极大帮助。有条件时合理的综合应用这些检查，可大大提高异位妊娠的早期诊断率。国外有报道已达88.0%的患者在输卵管破裂之前即被诊断治疗，早期诊断的优点在于使期待药物治疗、保守性手术成为可能，尤其对于需要保留生育能力的患者；同时，早期医疗处理可阻止病情向重症发展，并减少异位妊娠的死亡危险性[3]。

[1]林仲秋.妇产科查房实录[M].北京：人民军医出版社，2011：405.

[2]杨雪峰，杨玲竹.妇产科临床治疗[M].郑州：河南医科大学出版社，1998：493-494.

[3]薛敏.妇产科疾病误诊误治与防范[M].北京：科学技术文献出版社，2004：539-541.

[4]连利娟.早期异位妊娠的诊断和治疗[J].中华妇产科杂志，1995，30（4）：245-248.

[5]孙树三，汤春生，刘俊兰，等.妇科急腹症的诊断及治疗[J].山东医药，2000，40（7）：41.

[6]贾丽.异位妊娠误诊误治16例原因分析[J].中国医药导报，2010，7（10）：209-210.

[7]乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：115.