腹腔镜手术治疗异位妊娠146例临床分析

康艳儒 孙 伟

1.吉林省延边朝鲜族自治州妇幼保健院妇科，吉林延吉 133000；2.吉林省汪清县疾病预防控制中心健康教育科，吉林汪清 133200

异位妊娠是妇科常见病，在急腹症中居首位，近年来发病率呈上升趋势，发病年龄也有所降低，以往需开腹手术治疗[1]。近年来，随着腹腔镜手术技术的推广和临床医师腹腔镜手术经验不断积累，腹腔镜手术治疗异位妊娠有取代开腹手术的趋势。笔者所在医院2009年1月～2010年12月腹腔镜下治疗异位妊娠146例，现将相关资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者年龄18～44岁，平均30岁，其中经产妇87例，未产妇59例；有人工流产史者97例，剖宫产史者41例，第2次异位妊娠者7例，上环者11例。临床表现：停经史132例，不规则阴道流血及下腹痛144例，无自觉症状2例；血-HCG升高140例，＞10 000 mIU/mL者10例；尿妊娠试验阳性6例，B超宫内未见孕囊，附件区探及大小不等包块，见原始胎心搏动17例，均无手术禁忌证。

1.2 手术方法

146例患者均给予气管插管全身麻醉，体位为膀胱截石位。于脐轮上缘做纵向切口，切开皮肤1 cm，在麦氏点、反麦氏点做第2、3操作孔，必要时在耻骨联合上方做第4操作孔，置入手术器械，吸净盆腔积血，清除血凝块，使视野清晰，暴露病灶，根据异位妊娠的部位和类型以及有无生育要求决定手术方式[2]。

1.2.1 输卵管切除术或部分切除术 共94例。切除术主要适用于无生育要求的经产妇；或虽有生育要求但输卵管破坏严重或出血不止；患侧输卵管曾有手术史和（或）妊娠史；患侧输卵管合并有严重炎症、粘连或畸形。部分切除术主要适用于输卵管峡部或壶腹部妊娠不能修补或止血困难，患者不愿切除输卵管者；输卵管切开取胚及修补术失败者。输卵管切除术是从伞端开始电凝切断患侧输卵管系膜至输卵管峡部，将输卵管切除；部分切除是紧贴输卵管妊娠部位凝切病灶前后输卵管及系膜。

1.2.2 输卵管开窗术 共30例。主要适用于患者需要保留生育功能；一侧输卵管已切除或未破裂（病灶＜3 cm）；输卵管壶腹部或伞部妊娠流产型。在输卵管妊娠部位中央薄弱区线性切开1～3 cm，用吸管吸出或钳出胚胎及绒毛组织，电凝输卵管腔内残留绒毛组织或出血点，保留输卵管开窗口不缝合。有9例术中为预防术后持续性异位妊娠的发生给予甲氨喋呤（MTX） 50 mg管腔内注射或输卵管系膜注射。术后复查血HCG与术前比较，未发生持续性异位妊娠。

1.2.3 输卵管妊娠物挤出术 共13例。适用于有生育要求、输卵管伞部妊娠或近伞部的流产型壶腹部妊娠。从距患部近端3 cm的健部输卵管开始，用无损伤钳自近及远挤压输卵管，使妊娠物从伞端排出。有7例术中给予MTX 50 mg局部注射。术后复查血HCG与术前比较，未发生持续性异位妊娠。

1.2.4 输卵管间质部切除术 共9例。电凝刀楔形切除、电凝间质部突起组织并止血，可吸收线间断缝合切开处。

2 结果

2.1 术中情况

146例患者均在腹腔镜下明确诊断并完成手术，术后经病理证实。其中输卵管间质部妊娠9例，壶腹部妊娠111例，峡部妊娠18例，伞部妊娠8例。术中见盆腔积血0～1 000 mL。术中出血0～100 mL，平均30 mL。手术时间30～120 min，平均50 min，无中转开腹，2例出现皮下血肿，给予电凝及尿管水囊压迫止血处理，均自愈。

2.2 术中伴随手术

术中对盆腔其他病变同时手术处理，包括盆腔粘连松解31例，其中RPR 3例，对侧输卵管伞部成形术5例，子宫浆膜下肌瘤切除5例。

2.3 术后情况

术后恢复快，疼痛轻，不必使用镇痛泵，术后第1天均可进食，24 h内肛门排气及拔尿管，术后静滴抗生素3 d，无一例发生感染。术后第3天出院率达100%。术后第2天复查血β-HCG下降均＞30%，术后随诊2～4周，血HCG均已降至正常，无持续性异位妊娠发生。

3 讨论

3.1 腹腔镜保守手术治疗异位妊娠的探讨

对有生育要求的异位妊娠患者保留输卵管，不但保留了生殖功能的解剖基础，也大大减低了患者日后“不孕”的心理压力。不同的妊娠部位，术中操作难易程度及出血量不同，远段输卵管妊娠手术时间短，创面出血少，近段输卵管妊娠术中创面出血多，止血相对困难，故手术时间相对长[3]。分析原因为：输卵管间质部及峡部肌肉组织较多，血供丰富，孕卵活力较种植于壶腹部及伞部强，故输卵管管壁及孕卵着床面均易出血，致出血增加，止血困难；创面电凝过多导致输卵管电热损伤，对其通畅性及功能恢复均不利。因此，保守性手术更适用于壶腹部及伞部妊娠，而间质部及峡部妊娠不必苛求保留输卵管。

3.2 腹腔镜手术治疗异位妊娠并发症的防治

无论是输卵管切开取胚胎术还是妊娠物挤出术，都可能因管腔内妊娠组织清除不彻底，或取标本时有绒毛遗漏于腹腔，导致持续性异位妊娠[4]。保守性手术后持续性异位妊娠发生率为3%～20%。本组病例无一例持续性异位妊娠发生，笔者认为对持续性异位妊娠重在预防：①术中从管腔取出妊娠物后，反复冲洗着床面，借助水压冲掉可能残存的绒毛组织；②妊娠组织质脆易碎，标本须装入标本袋后取出，切忌直接钳夹妊娠组织经Troca取出；③术中疑妊娠组织清除可能不彻底高危患者，术中常规给予MTX 50 mg局部注射，此举对持续性异位妊娠的预防尤为重要。

3.3 腹腔镜手术治疗异位妊娠的优越性

临床经验证实，异位妊娠的腹腔镜手术治疗优越性明显，其诊断和治疗准确性高、盆腹腔脏器干扰少、术中出血少、并发症少、住院时间短、术后恢复快、减少术后粘连，同时腹部切口小、美观，且腹腔镜手术视野开阔、清晰，电视腹腔镜下病灶视野被放大数倍，比开腹肉眼下更易止血，更少损伤正常输卵管组织，故在熟练掌握腹腔镜技术以后，腹腔镜手术治疗异位妊娠优于开腹手术[5]。

[1] 乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：43-48.

[2] 李光仪.实用妇科腹腔镜学[M].北京：人民卫生出版社，2009：112-119.

[3] 罗玲.腹腔镜治疗异位妊娠146例分析[J].中国临床医生，2010,38（10）：101-103.

[4] 郭华峰，郭宝枝，邹芳，等.腹腔镜手术治疗异位妊娠326例临床分析[J].中国妇幼保健，2007，（14）：1890-1891.

[5] 罗丽莉，李志凌，胡瑞霞.腹腔镜早期诊治可疑异位妊娠的临床意义[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20（1）：47-48.