老年髋部骨折合并糖尿病患者围手术期治疗

张秀梅 吕 璟 浙江省舟山市中医骨伤联合医院 舟山316000

老年髋部骨折合并糖尿病患者围手术期治疗

张秀梅 吕 璟 浙江省舟山市中医骨伤联合医院 舟山316000

髋部骨折 糖尿病 围手术期

2003年1月—2010月年6月笔者采用手术治疗老年髋部骨折合并糖尿病患者70例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

本组70例，男42例，女28例，年龄60～88岁，平均69.1岁;左侧骨折38例，右侧骨折32例;骨折类型:股骨颈骨折41例，按Carden分类:Ⅰ型8例，Ⅱ型10例，Ⅲ型17例，Ⅳ型6例;股骨粗隆间骨折29例，按Evans分型:Ⅰ型6例，Ⅱ型10例，Ⅲ型13例。全部为新鲜骨折。70例入院前均有明确的糖尿病史，糖尿病病史最长24年，术前空腹血糖6.8～18.6mmol/L，长期注射胰岛素16例，口服降糖药45例，单纯饮食控制9例;伴高血压病16例，冠心病10例，同时伴有高血压和冠心病6例，脑血管意外并偏瘫3例，呼吸系统感染2例。

2 治疗方法

2.1 术前准备 入院后所有患者均进行全面检查，请内分泌科专家会诊指导患者糖尿病饮食，综合控制血糖水平。常规检查空腹血糖及餐后2h血糖、糖化血红蛋白，根据血糖情况调整用药，对既往口服降糖药或注射胰岛素使空腹血糖控制在8.0mmol/L以下者维持原治疗方案，血糖控制不理想者改用短效胰岛素制剂，控制空腹血糖7.0～8.0mmol/L，早餐后2h血糖8.0～10.0mmol/L［1］，经观察2天血糖稳定后考虑手术。同时积极治疗各种并发症，改善心肺功能。术前患肢行皮牵引。

2.2 术中处理 麻醉方式选择应以干扰小、麻醉效果好、并发症少为原则。椎管内麻醉对血糖影响小为首选［2］。本组采用连续硬膜外麻醉61例，全麻9例;行人工股骨头置换术18例，全髋置换术14例，DHS 18例，加压滑动鹅头钉内固定8例，空心加压螺钉12例。患者手术当天禁食，术中按葡萄糖与胰岛素3～4∶1比例补充葡萄糖，术中每隔1h检测1次血糖，控制术中血糖在8～11mmol/L。

2.3 术后处理 术后继续监测血糖，及时调整胰岛素用量，使血糖控制在8～11mmol/L;注意水电解质平衡，雾化吸入促进排痰，预防肺内感染，及时换药预防切口感染，同时预防应激性溃疡。术后根据病情确定是否停用胰岛素及用口服药物替换，加强专科护理，及时功能锻炼，积极预防并发症。

3 结果

本组患者术后血糖不同程度升高46例，增高幅度1.26～4.5mmol/L，其中长期注射胰岛素治疗者10例，口服降糖药者28例，单纯饮食治疗者8例。长期注射胰岛素治疗的患者根据血糖情况，适当增加胰岛素用量，口服降糖药患者中有16例、单纯饮食控制患者中3例改为皮下注射普通胰岛素，待伤口愈合拆线后改为口服降糖药治疗。因老年人对低血糖反应性和耐受性较差，容易出现低血糖现象，要密切检测血糖，慎重调整胰岛素剂量。术后肺部感染3例，尿路感染2例，经有效抗生素、雾化吸入、拍背促进排痰等治疗后，炎症均得到控制。所有患者均安全度过围手术期，切口均甲级愈合，无死亡病例。

4 讨论

老年糖尿病患者骨折的发生率较高［3］，髋部骨折是最常见的骨折类型之一，目前主张及早手术，早期功能锻炼［4］。手术治疗能使老年髋部骨折患者早期离床，扶拐活动，减少并发症，降低死亡率［5］。老年糖尿病骨折患者围手术期风险大，创伤及手术本身可引起体内激素分泌和代谢变化，如儿茶酚胺和肾上腺皮质激素的大量释放，交感神经兴奋性增强，使血糖进一步升高，特别是合并其他疾病时风险增加。因此，合理有效的采取措施控制血糖、预防感染，避免各种并发症的发生是糖尿病髋部骨折患者手术成功的关键。

对老年髋部骨折合并糖尿病患者，应详细询问病史，完善相关检查，术前准备充分。合理使用胰岛素使血糖控制在符合手术要求范围［6］，同时积极处理合并症，这样才能减少术中、术后并发症。

老年髋部骨折合并糖尿病患者手术应以安全有效、创伤小、术后恢复快，能早期满足功能锻炼为原则。GardenI、Ⅱ型股骨颈骨折多选择C臂机造影下闭合复位空心加压螺纹钉内固定，创伤小，出血量少，手术时间短，恢复快。GardenⅢ、Ⅳ型宜选择关节置换，粗隆间骨折以复位内固定为主。术中应熟练掌握手术技巧，尽快缩短手术时间，严格无菌操作，减少切口感染，术中同时应用抗生素。连续硬膜外麻醉对下肢手术麻醉效果良好，全身干扰小，且术中患者清醒，有利于术后神经功能的恢复。

糖尿病患者高血糖毒性作用可使白细胞和吞噬细胞功能受抑制，且高血糖是细菌良好培养基，糖尿病患者术后易出现切口感染及呼吸系统、泌尿系统感染发生率高。术后应有效控制血糖，围手术期早期、足量、合理应用抗生素，经常翻身、拍背，雾化吸入防止肺内感染。术后留置导尿管应尽早拔除，鼓励患者多饮水，预防泌尿系统感染。术后加强护理，监测生命体征，及早进行功能锻炼，以防深部静脉血栓发生。老年糖尿病患者髋部骨折经有效的血糖控制及正确的围手术期处理，可以降低病死率，提高老年患者的生活质量。

［1］李悟生，许嘉宁，胡毅．老年人骨折伴糖尿病围手术期处理［J］．广东医学，2004，25(6):680．

［2］康云，王永强，阎丽华．髋部骨折合并糖尿病35例围手术期处理分析［J］．中国误诊学杂志，2007，7(15):3620－3621．

［3］刘超．糖尿病围手术期处理的要点与意义［J］．中国实用内科杂志，2008，28(4):253－256．

［4］Eisler J，Cornwall R，Strauss E，et al．Outcomes of elderly patients with nondisplaced femoral neck fractures［J］．Clin Orthop Relat Res，2002，(399):52－58．

［5］韩文冬，张强．60岁以上老年髋部骨折治疗方法选择与安全性因素分析［J］．颈腰痛杂志，2007，28(2):144－146．

［6］黄公怡，刘长贵，温建民．现代创伤骨科学［M］．第二军医大学出版社，2007:278－289．

2010－10－25