浅谈李时珍的脾胃观

张钟俐 ，张廷模 ，许嗣立

明代医药学家李时珍穷其一生精力完成巨著《本草纲目》[1]，其对医药方面的贡献是多方面多层次的，英国著名生物学家达尔文也曾受益于《本草纲目》，称它为“中国古代百科全书”[2]。为探讨李时珍在医学临证中的贡献，笔者对《纲目》中涉及脾胃的论述加以品读，并与前期医家的脾胃观进行比较，就李时珍对脾胃系统临证经验的特点进行总结。

1 前贤的脾胃观

“土”在五行中占有特殊地位。“土”所对应的脏为脾，乃气血生化之源，其运化的水谷精微是维持生命活动所需要的营养物质来源，为其他脏腑、经络、四肢百骸及筋肉皮毛等组织提供充分的营养，故有“后天之本”之称。土所对应的季节长夏散于四季之中，也从另一方面证明了土是五行中最基本的元素，有其他物质所没有的滋养万物之功。提示在临床疾病辨证论治的具体实施中，其他脏器的治疗都要考虑到脾土的调补。李东垣认为健康之本, 取决于元气，而元气的根本在脾胃, 只有火气上升，脾气升发，元气才能充沛，生机才能活跃。

传统上，皆普遍认为脾开窍于口，其液为涎，脾胃除了与之本窍——口有密切关系外，亦与其余面窍有关。《素问•玉机真脏论》曰：“脾为孤藏，中央土以灌四傍，……太过则令人四支不举，其不及，则令人九窍不通，名曰重强。”《素问•通评虚实论》亦云：“头痛，耳鸣，九窍不通利，肠胃之所生也。”李东垣在《脾胃论》[3]中明确提出了“脾胃虚则九窍不通论”，又曰：“胃者十二经之源，水谷之海也，平则万化安，病则万化危。五脏之气，上通九窍……胃既受病不能滋养，故六腑之气已绝，致阳道不行，阴火上行，五脏之气各受一腑之化，乃能滋养皮肤，血脉，筋骨。故言五脏之气已绝于外，是六腑生气先绝，五脏无所禀受而气后绝矣。”

2 李时珍的脾胃观

2.1 首倡脾母，不忘整体

李时珍在《纲目》中多处反复强调脾胃生理功能在治疗虚证和养生长寿方面的重要性，于《卷十二•草部•黄精》条下曰：“土者万物之母”；于《卷三十•果部•橘》条下曰：“脾乃元气之母”；于《卷三十三•果部•莲藕》条下曰：“土为元气之母”；于《卷五十•兽部•狗》条下说：“脾胃属土，喜暖恶寒”。提出脾胃为元气之根，土为万物之母，其曰：“人之水谷入于胃，受中焦湿热熏蒸，游溢精气，日化为红，散脏腑经络，是为营血，此造化自然之微妙也”。（《卷二十五•谷部•红曲》）认为人体的元气有赖于脾胃之滋生，脾胃生理功能正常，后天水谷之精充盈，则人体元气得其滋养而充实。脾胃为后天之本，整个机体有赖于脾胃摄取营养，故他曰“脾土为万物之母，母得其养，则水火既济，木金交合，而诸邪自去，百病不生矣。”（《卷三十三•谷部•莲藕•莲实》），“母气既和，津液相成，神乃自生，久视耐老，百病不生矣。”（《卷十二•草部•黄精》）李时珍基于脾胃的生理功能、元气的生成和与脾胃的关系等方面的认识，力倡“脾为元气之母”。李时珍虽首重脾胃，但并无偏颇，不忘整体。其于“脏腑虚实标本用药式”中，对于脾土亦如其他脏腑，不忘“虚则补其母”的整体思想，认为“土虚补母，可用桂心、茯苓。”又如用骨碎补治久泄，乃从肾虚入手，可为其代表，据笔者统计，李时珍于《纲目》中自创及汇集前人食疗健身方中，培补脾胃之方达280多首，超过其补益肝肾者160余首，补心益智者数十首之数。

2.2 强调脾运，固护脾土

李时珍在临床上十分强调脾胃升降与运化的重要性，主张开合相济，补而不滞，泄而不伤，否则“人之中气不足，清阳不升则头为之倾”（《卷三十四•草部•辛夷条》）。所以李时珍对于滋补药的应用及在“虚不受补”的情况下，要首先固护脾胃，因当体质虚弱较甚或阴阳气血俱虚时，当用补药滋补，若脾胃不健，反可致气机壅滞，加重脾胃之虚，药力难行，体虚愈甚，此时用补，要以运脾为先，力求补而兼通，不碍邪气。于地黄条云：“姜汁浸则不腻膈，酒炙则不碍胃”；“生地黄生血，而胃气弱者服之，恐碍食；熟地黄补血而痰湿多者服之恐腻膈。”；于泽泻条云：“古人用补药必兼泄泻，邪去则补药得力，一辟一合，此乃玄妙。后世不知此理，专一于补，所有久服必制偏盛之害也”；对于济生二神丸，李时珍认为：“（补骨脂、肉豆蔻）二药虽兼补，但无斡旋，往往加木香而顺之气使之斡旋，空虚仓廪。仓廪空虚则受物矣，屡用见效，不可不知。”此即李时珍的三神丸。又如西瓜条说：“西瓜，幼瓜皆属生冷，世俗以为醍醐灌顶，甘露洒心，取其一时之快，不知其伤脾助湿之害也。”李时珍对滥用黄柏知母的批评亦与此同意。对于攻邪药的应用，主张中病则止，注意保护脾胃之气。于黄连条说：“窃谓黄连大苦大寒之药，用之降火燥湿，中病即当止，岂可久服，使肃杀之气长行而伐其生发冲和之气乎。”李时珍非常重视性平和缓之品，以收缓补而不滞之效。其于何首乌条说：“不寒不燥，功在地黄、天门冬诸药之上”；于葳蕤条说：“治一切不足之证，用代参、芪，不寒不燥，大有殊功。”

2.3 升发脾气，养疗面窍

李时珍继承了李东垣的观点，对脾胃的升阳功能主面窍的功能，亦为重视。他提出若“饥饱劳逸，内伤元气，清阳陷遏，不能上升”（《卷十三•草部•升麻》），就会影响全身而生他病，以致“人之中气不足，清阳不升，则头为之倾，九窍为之不利。”（《卷三十四•草部•辛夷》）这种五官不利之病症，正是由于中气不健，升发不足，气机失调，气血不能上助所致。故李氏在用药方面强调脾胃的升发，尤擅长调治脾胃以升清降浊，在处方用药上亦显其专纯，如云“升麻入胃，引清气自右而上，柴胡平肝引清气自左而上。”（《百病主治•第三卷•脾胃•劳倦》）又曰：“升麻引阳明清气上升，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋素弱，元气虚馁，乃劳役饥饱生冷内伤，脾胃引经最要药也。”（《卷十三•草部•升麻》） 又如“升麻同柴胡，引生发之气上升，同葛根能发阳明之汗”。“人参、芪非此（升麻）引之不能上行。”提出清阳不升所致的面窍疾病，应用补气药的同时，必须加升阳提气之品，补升并用可致“清气上行，胸膈爽快，手足和暖，头目精明，神采迅速，诸证如扫。”（《卷十三•草部•升麻》）李时珍对脾虚所致面窍诸疾所提出的用药规律及治疗原则，对五官科的临床用药提供了一种新的辨证思路和方法。

2.4 健脾防衰，培补胃气

《黄帝内经》明确指出人体五七之后阳明脉衰,故李时珍强调中年胃气稍差，在生活饮食上应注意保护胃气。若饮食不慎，屡伤胃气，则中气暗损，化源亏乏，精血潜虚，种种内伤之症蜂起，致使人憔悴，加速衰老。他以自身的体会说：“时珍早年气盛，每饮新茗必至数碗，轻汗发而肌骨清，颇觉痛快。中年胃气稍损，饮之即觉为害，不痞闷呕恶，即腹冷洞泄。”又说 “人有嗜茶成癖者，时时咀啜不止，久而伤营伤精，血不华色，黄瘁痿弱，抱病不悔，尤可叹惋。”（《卷三十二•果部•茗》）且认为老年脾胃之气的衰减主要表现在升发功能的不足。他说：“大抵人年五十以后，其气消者多，长者少；降者多，升者少；秋冬之令多，而春夏之令少。”（《卷十三•草部•升麻》）故老年人常脾胃之气不足，患有阳气下陷诸症，如神疲目暗，气短懒言，四肢乏力，纳食不香，食入运迟，腹胀肠鸣，大便溏薄，小便清长，等等。治以益气健脾的同时, 必须引阳明清气上升，注重升其中阳。清阳上升，则浊阴下降；中气充实，则阴火戢敛；胃阴不为火灼，脾阳不为湿困。故老人中气虚馁，视同饥饱劳役内伤元气，而提倡用益气升阳之法，方如升麻葛根汤合四君子汤加柴胡、苍术、黄芪, 其药入腹，则觉清气上行，胸膈爽快，手足和暖，头目精明，神采迅发，诸证如扫。

3 结语

综上，我们可以看出李时珍的脾胃观是建立在《黄帝内经》的基础上，而且李时珍是十分推崇李东垣的脾胃观点，其曰：“《素问•五常政大论》云‘阴精所奉其人寿，阳精所降其人夭’，千古之下，窥其奥而阐发者，张洁古，李东垣二人而已”（《卷十三•草部•升麻》）。李时珍的脾胃观虽非独创，确是对《内经》脾胃学说和李东垣“脾土”理论的补充和发展。李时珍关于脾胃系统的阐释丰富了中医基础理论，对于药物的新解为临床选方用药提供了新的思路，为脾胃理论在养生保健，抗衰防老方面带来了显著贡献，至今仍有着重要的临床意义。

[1] 明•李时珍.本草纲目[M].北京:人民卫生出版社,2009.

[2] 英•达尔文.物种起源[M].上海:商务印书馆,1999:46.

[3] 金•李东垣.脾胃论[M].北京:中华书局,1985:48.