51例蛛网膜下腔出血临床特征分析

孙建奎 吴贵锋 屈宝华

河南安阳地区医院 1)神经内科 2)外二科 安阳 455000

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)为脑底部或脑表面的血管破裂,血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种综合征,是一种严重且病死率较高的疾病。但若能早期诊断、正确治疗,患者可无明显后遗症。现将其临床特征总结分析如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 我科自2007-09～2009-09收住的SAH患者51例,男14例,女37例,女男比为2.5∶1。年龄32～82岁,平均54岁。

1.2 诱因 活动12例,情绪激动7例,排便4例,跌倒(无明显头部外伤)3例,无明显诱因25例(睡眠时发病2例)。

1.3 首发症状及体征 头痛5例,头痛伴呕吐34例,头痛、呕吐伴神经系统体征者8例,包括意识不清者3例,肢体无力者2例,言语不清者3例。有脑膜刺激征者44例,无脑膜刺激征者7例。

1.4 辅助检查 CT确诊者40例(78%),腰椎穿刺确诊者11例(22%)。2例发病当日头颅CT检查正常,1例发病3 d头颅CT检查正常,1例发病4 d头颅CT检查正常。DSA检查者26例,发现动脉瘤者18例(69%),其中后交通动脉瘤8例(38%),前交通动脉瘤6例(29%),大脑中动脉3例(14%),大脑前动脉动脉瘤2例(10%),眼动脉1例(4.5%),颈内动脉1例(4.5%)。

1.5 误诊 误诊7例,误诊为感冒2例,高血压1例,脑出血1例,颅高压2例,脑供血不足1例。

1.6 主要并发症 再出血5例,发生于发病后第13、15、17、19、25天,其中2例死亡,1例预后极差,发生脑疝,家属放弃。脑动脉痉挛6例,发生于发病后第4、5、5、8、10、14天,其中2例发生呼吸循环衰竭死亡,1例预后极差,家属放弃。癫1例,发生于发病后3 d。脑积水4例,发生于发病后第16小时、15天、17天、18天,1例反应迟钝。破入脑实质1例,发生于发病后2 d,破入脑室1例,发病当天。

1.7 治疗及预后 单纯内科治疗31例,头痛缓解时间平均13.7 d;脑脊液置换10例,头痛缓解时间平均11 d。动脉瘤栓塞10例,痊愈44例(86%)。预后极差2例,家属放弃抢救,2例均发生并发症。死亡5例,4例患者年龄较大,分别为78岁、78岁、75岁、70岁,其中3例发病时神志不清,1例出现神经系统体征,4例均出现并发症。1例为青年,39岁,伴血小板减少,发生2次再出血。

1.8 Hunt和Hess分级 Ⅱ级43例,预后好40例。死亡3例,其中再出血2例,脑血管痉挛1例;Ⅲ级5例,2例预后差,3例预后好。Ⅳ级3例,其中死亡2例,1例好转。

2 讨论

蛛网膜下腔出血为脑表面血管破裂所致,约占急性脑卒中的5%。女性多于男性,发病高峰年龄40～60岁[1]。动脉瘤为SAH主要原因,可占50%～80%。发病前可有激烈运动、用力排便、情绪激动等诱因[2],亦有资料显示SAH大多数(39%于睡眠时)发生于安静状态下,仅少数(6%)发生于剧烈活动中[3],原因不详。主要临床表现为突发头痛,多伴有恶心、呕吐,出血刺激脑膜可出现脑膜刺激征。高血压可以为其危险因素。本组资料显示SAH患者常见诱因为剧烈运动,94%的SAH患者发病时出现头痛,与国内报道相一致[4],86%的患者伴脑膜刺激征,不伴脑膜刺激征者可能与发病时间短、轻型、老年人及昏迷有关,有报道约25%患者不出现脑膜刺激征[5]。对于颅内动脉瘤的确诊、疗效评估DSA是金标准[6],既能清楚地显示动脉瘤,又能反映动脉瘤与载瘤动脉的关系,尤其适用于微小动脉瘤的检出,还可同时观察动脉的血流情况,为术中进行血管内栓塞及疗效评估提供了依据[7]。本组经DSA检查的SAH患者69%发现动脉瘤,均起源于颈内动脉系,发生部位几率与文献报道一致,后交通动脉最多[8-10]。未发现动脉瘤者可能为以下原因:(1) SAH为其他原因所致,如中脑周围非动脉瘤性出血或动脉夹层分离、颈髓动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、滥用可卡因以及抗凝药物等[11]。(2)假阴性,文献报道有13%～25%的患者在第1次DSA中未见异常[12-13],原因有以下几种:(1)出血期责任血管痉挛,病变(动脉瘤)显影不良。(2)动脉瘤内血栓形成。(3)微小动脉瘤破裂。(4)局部出血造成占位,显影不佳。(5)出血期患者意识障碍,检查不配合,成像不清。(6)忽略了脊髓血管畸形,高颈段脊髓血管畸形破裂出血诊断极为困难,需结合临床症状体征做进一步的检查及治疗。(7)DSA系统本身缺陷或DSA机设置曝光速度＜3幅/s等血管造影技术缺陷。(8)观察或读片者的水平有限。(9)其他原因:低血压引起血流改变、静脉血栓形成、血液病等。李锦平与赵继宗认为,对于反复同一部位出血而全脑血管DSA阴性时,应高度怀疑出血部位有病变存在,并行IVIRI检查,如有血管痉挛发生,应重复造影,如仍未发现病变,可行手术探查。

SAH患者CT影像特征为蛛网膜下腔内呈高密度影,血液常分布于脑底诸池和脑沟内。绝大多数患者可以通过头颅CT确诊,因此若怀疑SAH,建议头颅CT为首选检查。本组资料显示4例患者头颅CT检查正常,通过腰椎穿刺证实SAH,其中2例发病当日即做CT。CT检查阴性原因可能为:(1)见于纵裂池,由于纵裂池本身密度偏高,当出现纵形稍高密度征时,不仔细辨认易误诊为正常。(2)脑池、脑裂表现为等密度时易忽视或认为横切面不对称所致。(3)扫描高度不够,未及顶叶的脑沟。SAH易误诊为感冒、高血压、脑供血不足等可引起头痛的疾病[14]。然而所有误诊患者均存在明显脑膜刺激征,因此,对头痛患者应进行脑膜刺激征检查,避免漏诊、误诊。若临床高度怀疑SAH,又缺乏脑膜刺激征,头颅CT正常,可以行腰椎穿刺检查,增加确诊率。本组资料显示头颅CT与腰椎穿刺检查联合应用几乎可以确诊所有疑似SAH患者。

SAH患者经过恰当治疗大多预后良好。腰穿脑脊液置换可较快减轻头痛症状,改善预后,原因如下:(1)能迅速降低颅内压,减轻头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状,缓解颈项强直,预防脑疝形成。(2)改善脑脊液循环,有利于脑脊液吸收,防止脑室系统的阻塞及脑积水的发生。(3)可清除积血中血小板裂解释放的血管活性物质,减少有害刺激。本组资料提示脑脊液置换可较快减轻患者头痛症状。本组资料显示高龄(尤其是70岁以上患者)、脑血管痉挛、再出血等并发症患者,病情重Hunt和Hess分级高者,血小板减少患者预后差,病死率高。

[1] Lewis P,Rowland,Timothy A,et al.Merritt's Neurology [M].T he twelfth edition.Lippincott Williams&Wilkins, 2010:308-316.

[2] 贾建平,崔丽英,王伟.神经病学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2009:192-197.

[3] Gambhir S,O＇G rady G,Koelmeyer T.Clinical lessons and risk factors from 403 fatal cases of subarachnoid haemorrhage[J]. Journal of clinical Neuroscience,2009,16(7):921-924.

[4] 蒋雨平.临床神经疾病学[M].上海:上海医科大学出版社, 1999:74-77.

[5] 毛颖,周良辅.急性自发性蛛网膜下腔出血的规范化治疗[J].中国临床神经科学,2007,15(3):302-305.

[6] Chappell ET,Moure FC,Good M C.Comparison of computed tomographic angiography with digital subtraction angiography in the diagnosis of cerebral aneury sms:a meta-analy sis[J]. Neurosurgery,2003,52(3):624-631.

[7] Kouskouras C,Charitanti A,Giav roglou C,et al.Intracranial aneurysms:evaluation using CT A and MRA Correlation with DSA and intraoperative findings[J].Neuroradiology,2004,46 (10):842-850.

[8] 钟华阳.蛛网膜下腔出血患者全脑血管造影分析[J].中国医药,2010,5(7):611-612.

[9] 林耀波,谭少华.自发性蛛网膜下腔出血临床与脑血管造影分析[J].临床研究,2010,48(19):24-25.

[10] 凌锋.脑血管病理论与实践[M].北京:人民卫生出版社, 2006:133-146.

[11] Vah cijin.J,Rinkel CIE,陈兴洲,等.蛛网膜下腔出血的诊断、病因和治疗[J].国外医学-脑血管病分册,2002,10(1):3-24.

[12] Inamasu J,Nakamura Y,Saito R,et al.“Occult”ruptured ceralbral aneurysms revealed by repeat angiography:result from a large retrospective study[J].Clin Neurol Neurosurg,2003, 106(1):33-37.

[13] 李锦平,赵继宗.全脑血管造影阴性的蛛网膜下腔出血的病因探讨[J].中国临床神经外科杂志,2000,5(2):83-85.

[14] 余强.腰穿脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血35例临床观察[J].临床研究,2010,8(9):52-53.