高血压脑出血微创清除术治疗体会

张振铎

河南中医学院第一附属医院脑病三区 郑州 450000

高血压脑出血是高血压的主要并发症之一，传统开颅手术创伤大、时间长，脑损伤较重。颅内血肿微创穿刺术清除血肿快，有效减轻脑水肿，是一种安全有效的治疗方法。自2007－06～2011－06我科通过微创手术治疗高血压脑出血86例，疗效显著，现报告如下。

1 一般资料

86例脑出血患者中，男52例，女34例，年龄42～75岁，平均（56.2±10.3）岁。脑叶出血19例，基底节出血42例，丘脑出血16例，脑室出血9例。平均出血量（39.8±10.3）mL。

2 适应证

脑叶出血≥30 mL，基底节区出血≥30 mL，丘脑出血≥10 mL。根据多田公式计算出血量，出血量＝π／6×长径×宽径×层面数（长与宽系指CT片中血肿最大层面的长与宽，均以cm为单位，层面数为片中含血肿的切层数，π为圆周率）。脑室出血致引起阻塞性脑积水、脑室铸型；颅内血肿出血量未达到手术指针的容积，但神经功能障碍严重者均为手术适应证。小脑出血由于穿刺方向的偏差可能损伤脑干一般采取保守治疗或外科开颅手术。脑干出血、颅内动脉瘤破裂出血、动静脉畸形、凝血机制障碍、脑叶不规则出血可疑淀粉样变者为手术禁忌。

3 临床定位

按照颅内血肿微创穿刺清除术规范化指南［1］，临床多采用CT片法确定穿刺点。该方法快速、方便，准确，减少对患者的搬动。在血肿最大层面的CT片上测出三段距离。第一段距离：由颅中线测量到最外侧矢状线的距离，作为固定直尺的依据。第二段距离：血肿中心到前冠状线的垂直距离。第三段距离：垂直于颅中线，测量靶点到头皮的距离，作为选择穿刺针长度的依据；同时测量出头皮到血肿外缘的距离，作为血肿内操作的依据。在患者头部标出三条线。第一条线：为正中矢状线，从眉心到头顶，做为参照线。第二条线：为实际CT片的基线，一般以OM线为基线。第三条线：为血肿最大层面线，标出血肿中心平行于基线的直线。根据测定的距离，在血肿最大层面线上标出穿刺点。穿刺点避开重要血管和功能区。穿刺方向垂直于矢状线到达靶点（三距离三线段一垂直）。对基线不准确的患者采取CT引导标志物定位法。脑室出血一般采用额角穿刺，即脑室出血侧前额发际后2.0 cm，中线旁开2.5 cm为穿刺点，方向指向双侧外耳道假想连线。烦躁不安者，给予镇静处理。

4 手术方法

为减轻血肿的占位效应及凝血酶诱导的脑水肿和血脑屏障的破坏［2］，一般进行超早期手术（6 h以内）。患者取仰卧位或侧卧位，常规消毒、局麻。在所需长度穿刺针上距针尖2.0～2.5 cm处安装限位器，以免钻颅时由于高速旋转的旋转的钻头引发脑组织损伤。根据术前确定的穿刺点穿刺针指向靶点方向进针。钻透颅骨、硬脑膜后，去除限位器，剪断针托部塑料卡环，拔出针芯，插入圆钝头塑料针芯，使针体缓慢进入血肿边缘。

5 血肿的处理

液态血肿一般容易吸出，若遇阻力可原位旋转穿刺针方向，调整针尖部侧孔方向，抽吸量一般为术前计算血肿量的1／3～1／2。固态血肿抽吸较费力，可采用震荡手法，即用5 mL注射器抽吸3～5 mL生理盐水，经针体侧管适当用力快速推注，缓慢回抽，重复2～3次。这种正负压力交替在血肿内形成压力震荡，可使血肿中央部分破碎形成一个空腔。插入针形血肿粉碎器，用3～5 mL血肿液化剂（含尿激酶50000 U＋肝素12 500 U＋透明质酸酶1500 U），液化剂注入后再加注生理盐水1～2 mL，将存留在管内的液化剂全部注入血肿内，关闭引流管，引流管接无菌引流袋，闭管后4 h开放引流管。引流袋的近端应高于穿刺点10～15 cm，以免引流出大量脑脊液引起低颅压。

6 术后处理

术后复查头部CT，了解穿刺针位置和残余血肿情况。进入血肿清除、液化周期，即血肿抽吸－注入液化剂－闭管、开放引流操作。第一个24 h可重复3～4个周期；第二个24 h可进行2～3个周期，这样经过3～5 d血肿大部分清除后拔针。拔针的指针为：血肿基本清除，无颅压增高症状；复查CT，无明显中线结构移位及脑组织受压表现；引流管与脑室相通，可有大量脑脊液被引流出，如果脑脊液变清，闭管24 h，无颅内压升高者。拔针时应分段拔出，每拔出0.5 cm停留1 min，无出血再拔出0.5 cm，当发现有新鲜出血时应立即插入针形粉碎器，按再出血处理，直至完全拔出。引流时间一般不超过7 d。同时给予脱水降颅压，自由基清除剂，支持治疗及抗炎治疗等。生命体征平稳者，尽早康复治疗［3］。传统中医认为，活血化瘀是治疗出血的大法，淤血不去，则新血不生。脑出血2周后，脑水肿已减轻，可给予丹参、红花制剂，以改善局部血液循环，促进血肿吸收。

脑出血是临床常见疾病，具有发病率、病死率、致残率高等特点。高血压脑出血后，血肿对脑组织的直接破坏；血肿周围脑组织的移位变形引起局部血管痉挛、阻塞；血肿分解产物破坏血脑屏障，血管通透性增加，使血肿周围脑组织发生水肿、变性、坏死；颅内压增高甚至脑疝形成等均能造成神经功能的损害［4］。微创手术能够挽救脑出血患者的生命，提高生活质量。早期微创碎吸治疗清除血肿，安全便捷，疗效显著，适用于有CT设备的各级医院。即便对于需要开颅的急危重患者，在脑疝形成前放出1／3～1／2的血肿，也为开颅手术争取了宝贵时间。

［1］胡长林，吕涌涛，李志超，等 .颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南［M］.北京：军事医学科学院出版社，2006：93－99.

［2］于如江，刘甲木 .微创穿刺术治疗78例脑出血临床分析［J］.吉林医学，2009，30（21）：2 683－2 684.

［3］高添喜，黄波，伍爱平，等 .微创术治疗高血压脑出血及其对神经功能早期康复的影响［J］.中国康复医学杂志，2004，19，（5）：352－354.

［4］王维治主编 .神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：765－766.