侧脑室－腹腔分流术后颅内感染的诊断和防治措施

黄乾亮 张震宇 叶新运

江西赣州市人民医院神经外科 赣州 341000

侧脑室－腹腔分流术适用于各种类型的梗阻性及交通性脑积水患者。对2001－10～2011－09收治我院的67例脑积水患者施行了侧脑室－腹腔分流术，术后9例发生颅内感染。现将诊疗结果分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例男4例，女5例，年龄15～69岁，平均（42±12）岁。其中交通性脑积水7例 （先天性1例，外伤性6例），梗阻性脑积水2例。9例病例中脑室腹腔分流管皮下隧道感染1例，颅内感染6例，腹膜炎逆行性感染2例。8例患者出现高热，1例患者低热，均脑膜刺激征阳性，脑脊液外观混浊，白细胞升高，细菌培养7例见细菌生长，2例阴性。

1.2 治疗措施 5例患者移除分流装置，行腰大池外引流术，同时依据脑脊液药敏实验选用合适抗菌素治疗，患者病情平稳后行对侧脑室腹腔引流。1例腹膜炎逆行性感染患者拔出引流管腹腔端，行外引流，使用敏感抗菌素治疗，待感染控制后，更换脑室引流装置中的腹腔引流管，腹腔引流位置改为肝右叶膈面。2例患者没有移除分流装置，行腰大池外引流术并鞘内注射和静脉使用敏感抗菌药物治疗。1例患者只静脉使用抗菌素。

2 结果

本组病例9例，其中6例患者移除分流装置，行腰大池外引流术，静脉使用敏感抗菌素后治愈出院；2例没有移除分流装置患者，其中1例行脑室腹腔引流管腹腔端外引流，结合静脉给予抗菌素后痊愈出院，1例行腰大池外引流和抗菌素治疗，感染未控制，患者全身衰竭，家属放弃治疗；1例患者处于植物生存状态，家属拒接行再次手术，只静脉使用抗菌素，感染无法控制，放弃治疗出院，治愈率77.8%。

3 讨论

侧脑室－腹腔分流术是治疗脑积水的有效方法之一，虽然其具有创伤小、操作简单及安全有效等特点，但并发症较多，其中感染是最严重的并发症，致死率和致残率高，文献报道发 生 率 为 1.5% ～24.6%［1－2］。 本 组 病 例 中 感 染 率 为13.4%，与文献报道基本一致。Mancao等［3］认为约有一半的患者发生于2周之内，最初8周是感染的高峰期，而在28周以后感染发生率明显降低。本组病例中8例发生在术后2周内，1例发生在术后8周。

根据感染发生的时间不同，国内外学者提出早期感染和晚期感染的概念，张赛等［4］以术后1个月为界，术后1月以内发生的感染称为早期感染，超过1个月以上的为晚期感染 。早期感染一般与手术有关，术中无菌观念不强、置入的分流装置消毒不严、术后患者抓破伤口或伤口污染等是早期感染的主要原因；颅内原有感染未彻底治愈即行分流术易引起感染，其发生时间较早。早期感染的致病菌以革兰氏阳性球菌为主，多见表皮葡萄球菌，其次为金黄色葡萄球菌［5］。本组8例为早期感染，感染时间3 d～2周，细菌培养6例阳性，其中表皮葡萄球菌感染4例，金黄色葡萄球菌2例。晚期感染原因通常为患者机体抵抗力低下、营养不良、长期卧床，或患有其他慢性消耗性疾病，致患者抵抗感染能力下降；部分患者皮肤较薄，皮下脂肪少，分流管及其阀门使皮肤隆起，经常磨擦或受压，易使皮肤溃破和患者不能控制自己的行为常搔抓皮肤，致分流管外露而感染；腹腔炎症致颅内逆行性感染。晚期感染致病菌多为肠道内细菌。本组有1例为晚期感染，为腹腔炎症逆行感染，细菌培养为大肠杆菌。

脑积水分流术后颅内感染的判断标准如下：（1）术后患者体温持续升高，有脑膜刺激征。（2）脑脊液常规检查：外观混浊，白细胞数＞10×106个／L。（3）脑脊液细菌培养阳性。同时具备上述2项或2项以上指标时，可诊断为颅内感染。侧脑室－腹腔分流术后感染一旦发现，应立即给予积极治疗。首先确定感染原因，去除感染源，移除引流装置，改行腰大池引流或脑室外引流，本组病例中有1患者因未拔除引流装置导致感染加重，也有学者报道因未拔除分流管，感染未能控制，全身衰竭死亡［6］。同时使用有效抗菌素，但是关于抗菌素治疗尚无统一的方案，有学者［7］建议在未获得细菌培养结果前，应首选静脉联合应用万古霉素和第三代头孢菌素，之后根据脑脊液细菌培养和药敏试验结果指导治疗，还有人［8］建议联合应用第三代头孢菌素和喹诺酮类抗菌素，本组颅内感染确诊后，先静脉应用万古霉素和第三代头孢菌素，待脑脊液培养结果出来后使用敏感抗菌素，同时联合鞘内注射合适抗菌素。患者全身状况恢复、感染得到彻底控制、脑脊液连续三次检查达到无菌状态时方可重新植入新的分流管，有的学者为患者再次行腹腔分流，也有的学者认为行脑室一心房分流术效果好［9］，本组病例中全部再次行腹腔分流，有1例患者更改腹腔引流管位置为肝右叶膈面。

感染是侧脑室－腹腔分流的严重并发症，给患者及其家属身心健康带来严重的危害，甚至危及患者的生命，故对于侧脑室－腹腔分流术感染的预防是必要的，也是必须的。首先，充分术前准备，术前确定患者无颅内感染和腹腔感染，以及无手术区域的破损感染，病人的营养状况是否良好。其次，术中必须注意严格的无菌操作，接触引流装置时应更换无菌手套，尽量缩短手术时间，避免引流装置在空气中暴露时间过长，术中使用抗生素是有必要的。再者，术后必须告知患者及其家属进行自我保护，注意手术切口的清洁干燥。

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［4］张赛，郑茂华.V－P分流术及感染的诊治进展［J］.武警医学院学报，2006，15（6）：614－615.

［5］史保中，孟晓峰，崔涛，等 .脑室－腹腔分流术后颅内感染的外科处理（附12例报告）［J］.中国临床神经外科杂志，2007，12（12）：748－749.

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［9］刘和龙，郝万江，呼其图，等 .脑室－心房分流术在脑积水治疗中的应用［J］.中国临床神经外科杂志，2009，14（8）：495－496.