绞伤性桡神经损伤16例回顾

邢长胜 赵三梅

河南焦作煤业集团中央医院骨科 焦作 454100

2000－03～2011－03，选择绞伤性桡神经损伤16例，回顾并回访，现将治疗经过及治疗效果给予总结性汇报。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例，男14例，女2例。年龄21～52岁，平均35岁。机器皮带轮直接绞伤13例，车祸中车轮碾压性绞伤3例。中段骨折10例，下段骨折6例。开放性粉碎性骨折伴软组织损伤严重的11例，闭合骨折5例。16例术前检查示桡神经均为完全损伤。术中见完全断裂并残端撕裂状的12例，其中由于桡神经损伤严重不能端端直接吻合的3例。桡神经连续性完好仅挫伤的4例。合并尺神经损伤4例，合并正中神经损伤1例。用外固定架固定骨折8例，钢板固定骨折8例。

1.2 治疗方法 16例桡神经损伤患者均给予急诊全麻下手术。全麻下行外侧切口，首先探查桡神经，4例桡神经连续性完好的患者，先行骨折复位固定，然后用小尖刀切开神经外膜减压，地塞米松盐水冲洗浸泡充血肿胀的神经干，必要时应用显微外科技术行束膜间减压，外膜不缝合。［1］对于完全断裂而且神经残断撕裂不整齐的患者，首先利用显微技术修整残断，直至神经残断束膜整齐，外形完好。复位骨折，屈曲肘关节，13例患者仅屈曲肘关节即能使神经残断无张力吻合，则固定骨折，然后吻合断裂的桡神经。有3例患者极度屈曲肘关节仍不能使神经断端吻合，术中则缩短骨折断端直至极度屈曲后桡神经能轻松连接，然后复位固定骨折，吻合神经外膜，缝合外膜时不可使桡神经干扭曲，不可使神经吻合口张力存在，最后用地塞米松盐水浸泡神经吻合处5min，

缝合伤口，无菌纱布包扎后，石膏托外固定上肢于肘关节适度屈曲位。

2 治疗结果

16例患者均于3～6个月完全恢复，回访未见因桡神经损伤导致的手部感觉运动障碍。采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评分［1］，16例患者均为优。

3 讨论

肱骨骨折特别是中下段骨折并发桡神经损伤的发生率较高，这与桡神经和肱骨的局部解剖特点有关：桡神经在臂部经肱三头肌长头与内侧头之间穿出后，沿桡神经沟绕肱骨中段背侧旋向外下，在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔至肱桡肌之间，分为浅、深二支。在桡神经沟内几乎紧贴肱骨，此处肱骨骨折时桡神经最易受损伤［2］。

桡神经损伤术后恢复率本身优于尺神经及正中神经，但与术者的应急处理方式、手术操作技能有很大关系，包括术中骨折的固定方式、损伤神经的处理方法、术后上肢的制动及制动时间等。术中根据骨折类型，神经损伤形式和损伤程度，选择最佳的手术方案，是术后神经恢复与否的关键。对于闭合性骨折且软组织损伤较轻的患者，或者肌肉皮肤术中能够修复的患者，我们采用钢板内固定骨折。对于软组织绞伤严重、皮肤缺损或挫伤严重的患者，采用外固定架固定骨折，以利于术后换药，同时避免钢板外露的风险。

术中损伤的神经外膜是否缝合，是学术界存有异议的问题，我们的观点是：对于神经连续性完好的，神经仅肿胀、充血、增粗的，一律在外膜充分减压后不予缝合，对于神经完全撕裂的，修整后缝合外膜，但不可使神经干扭曲，更不可使吻合的神经张力存在，仅仅使吻合断口相接触即可，利于轴浆流的通过，以促进神经再生［3］。关于术中神经缺损部分的处理，我们观点是，尽量不做神经移植术。本组病例中，有3例病人术中见桡神经缺损，经修整后最大缺损长度4cm，通过屈肘和适当缩短肱骨，均获得满意的缝合度。术后病人功能康复，我们采用动静结合的方法，主、被动活动上肢能活动的部分，术后1周，病人肢体肿胀消退后即被动活动手指及手腕，拍X片有少量骨痂生成后，即循序渐进的活动肩关节和肘关节，这有利于上肢功能的恢复。本组病例均采用动静结合的术后治疗方法，取得较好疗效。

［1］顾玉东，潘达德，侍德 .中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［J］.中华手外科杂志，2000，16：129－135.

［2］王桂生 .骨科手术学［M］.北京：人民卫生出版社，1988：345.

［3］胥少汀 .实用骨科学［M］.北京：人民军医出版社，2001：863.