老年人肱骨远端骨折切开复位内固定35例疗效观察

武运喜 郭宁国 李海林 李志敏 刘振杰 王永岐

（1.中原油田第三社区第一医院，河南濮阳457001；2.濮阳德康断肢再植医院，河南濮阳457001）

肱骨远端骨折的治疗比较困难，尤其是在老年人，骨矿物质的丢失和创伤后关节的损毁使重建稳定的关节更加困难。骨折常伴有血管、神经损伤，处理不当易发生Volkmann缺血性肌挛缩、关节功能障碍及肘部畸形等并发症。如何合理的治疗老年人肱骨远端骨折，是否应该采取切开复位内固定的方法治疗，至今仍然存在很大分歧。2004年10月～2009年10月，我们采用切开复位内固定方法，对35例年龄在60～82岁的老年人患者进行了手术治疗，现对其进行回顾性分析，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组女27例，男8例；年龄60～82岁，平均70.5岁。左侧22例，右侧13例。受伤原因：摔伤20例，交通创伤12例，其他原因致伤3例。骨折分型：伸直型31例，屈曲型4例；尺偏型23例，无偏转7例，挠偏型5例。骨折根据Gartland分型标准[1]：Ⅱ型6例，Ⅲ型29例。闭合性骨折23例，开放性骨折12例。单纯性肱骨远端骨折16例，术前合并有：神经损伤5例，血管损伤8例，前臂骨筋膜室综合征3例，合并其他部位骨折3例；术前均给予X线拍片及其他相关辅助检查，排除危及生命的潜在性创伤。伤后至手术时间6h～5d。

1.2 治疗方法

本组35例均采用切开复位内固定治疗，臂丛神经阻滞麻醉。无合并症者采用肘后正中切口，将肱三头肌舌型瓣向远端翻转，暴露骨折端后复位，有髁间骨折先在肱骨两髁间横穿1根螺钉或骨栓，使之变成髁上骨折，然后再选择合适的钢板、克氏针、Y型钢板等内固定材料固定髁上部分，术中修平骨折断端以防止骨折远端过度尺偏或桡偏。单纯的肱骨内、外髁骨折采取相应内外髁侧切口，一枚螺钉固定即可。合并有神经、血管损伤者行肘前S形切口暴露肱动静脉，直视下复位骨折断端克氏针交叉固定后，再行血管、神经的探查修复，给以分离前移、解除压迫、缓解痉挛、显微外科吻合等处理。3例合并有骨筋膜室综合征的肱骨远端骨折，先行前臂掌侧筋膜室切开减压、骨折部位切开复位内固定，再行肱动、静脉探查。减压切口于术后7～10d后二期缝合处理。

1.3 术后处理

术后肘关节屈曲90°用石膏托固定，伤口负压引流36～48h，抗生素预防感染3～7d，术后第2天即开始功能活动练习握拳，观察患肢末梢循环及前臂肿胀情况，根据患肢肿胀缓解情况，及时更换石膏托；一般情况下术后14d拆线，拆线后即可换成三角巾悬吊固定患肢，辅用活血化瘀、消肿止痛、舒筋活络的中药熏洗患肘。伤情严重的患者，石膏托外固定也不应超过4周，拆除外固定后及时进行肘关节功能锻炼。出院后嘱患者定期复查并指导其功能康复训练，视骨折愈合情况决定内固定物的取出时间。

2 结果

本组35例均随访，随访时间1～5年，平均3.5年。术后伤口均Ⅰ期愈合，3例骨筋膜室综合征减张切口二期缝合后愈合。骨折骨性愈合时间为6～8周。功能评定采用Mayo肘关节评分系统[2]：优13例，良11例，可8例，差3例。11例疗效为可和差的患者，肱骨髁间骨折关节面受累面积较为严重，且术后肘关节制动时间超过了14d。而比较满意的24例术后肘部制动时间均不超过14d；肘关节活动范围：正常肘关节屈伸平均100°（55°～135°），前臂旋转110°（60°～180°），大多数患者肘关节屈伸及前臂旋转功能无明显受限，5例患者伸肘平均受限约20°，6例屈肘受限20°，3例合并骨筋膜室综合症者愈后前臂旋转受限约30°，没有患者出现肘关节强直；5例合并神经损伤患者，4例于术后3～6个月内手指感觉及运动功能恢复，1例出现持续性尺神经感觉异常症状；8例合并血管损伤者术后指端末梢循环情况获明显改善。6例患者术后出现了远端内固定螺钉松动，均发生在外侧柱上。

3 讨论

肱骨远端骨折多为摔伤所致，骨折移位较大时可导致血管、神经损伤，发生严重组织肿胀甚至骨筋膜室综合征[3]。此类型骨折若发生在儿童期，易干扰骨骺生长，发生肘内翻畸形。老年人随着年龄的增长及骨质疏松的出现，发生肱骨远端骨折的风险也在增高。过去采用保守治疗，常导致患者肘关节功能恢复不够满意，主要原因可归咎为肘关节过长时间的制动和骨折所累及关节面的复位不良，导致发生肘关节僵硬。

肱骨远端骨折的治疗至今仍是肘关节外科中最具有挑战性的治疗之一。近年来切开复位钢板螺钉内固定已经成为成人肱骨远端骨折的主要治疗方法，普遍认为年龄偏大已不是手术治疗的绝对禁忌证。回顾性分析35例老年人肱骨远端骨折切开复位内固定的手术治疗结果表明：大部分患者肘关节功能恢复优良，即使是完全累及关节面的骨折，只要复位正确固定牢靠，早期辅以中药熏洗及功能恢复训练，同样可以取得满意的治疗效果。对于GartlandⅢ型肱骨远端骨折，其移位必须从3个平面纠正，才能获得良好复位[4]；固定应牢固，采用双侧克氏针交叉双柱固定与一侧进针相比，有利于提高固定的稳定性[5]；在内固定方式中，认为钢板螺钉做内固定最佳，可使骨折块间得到牢固的固定[6]。术后石膏托外固定肘关节制动时间应不超过14d，制动时间超过14d常常会出现肘关节活动功能受限。骨膜筋室综合征是肱骨远端骨折严重并发症，软组织创伤过重、合并肱动、静脉损伤、外固定过紧、多次手法复位均可导致其发生。局部剧烈进行性疼痛是该并发症最早或唯一主诉，对此应给予足够认识，患者一旦发生进行性加重疼痛、肿胀和被动牵拉痛不缓解，易早期切开减压。由于老年人患者骨质疏松肱骨远端骨量丢失，该区域的内固定物把持力降低，术后并发症常为远端螺钉松动或是内固定物失效，其发生率远高于年轻患者。

尽管老年人肱骨远端骨折手术后的并发症相比成人发生率较高，但年龄偏大已不是切开复位内固定的绝对禁忌症，大部分患者仍可获得比较满意的功能恢复。骨折部位关节面的解剖复位和稳定的内固定以及早期的功能恢复训练，是获得肘关节良好功能恢复的关键。由于老年人对肘关节制动的耐受力较差，因此，早期功能锻炼和恢复肘关节功能是治疗的主要目的。但在严重的关节毁损及骨质疏松的情况下，也可考虑一期全肘关节置换，相关的文献报道表明其临床疗效良好。总结疗效证明，切开复位内固定可以使大部分老年肱骨远端骨折患者获得满意的效果，可以作为主要的治疗方法。

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[6]武运喜，郭宁国，刘振杰，等.切开复位内固定治疗重度肱骨髁间骨折20例[J].中国中医骨伤科杂志，2009，17（10）：42-43.