循证护理在胸腔闭式引流瓶更换时间方面的应用

陈满燕 许建红 吴丽君

(诸暨市人民医院,浙江 诸暨 311800)

1 临床资料

本组189例,均为2006年5月至2009年1月在本院呼吸科按单、双日入院的气胸并需胸腔闭式引流的患者,随机分为实验组96例,对照组 93例,所有患者均经X线拍片证实气胸并排除胸腔内感染。其中男125例,女 64例;年龄 14～81岁,平均 52.5岁。职业:农民108例,居民45例,学生36例。189例中特发性气胸92例,慢性阻塞性肺气肿合并气胸65例,矽肺合并气胸22例,陈旧性肺结核合并气胸9例,月经性气胸1例。两组性别、年龄、所患疾病经统计学处理无显著性差异,更换水封瓶操作方法相同。

2 护理方法

2.1 成立循证护理小组 由护士长任组长,责任护士为组员,均具有主管护师、大专以上学历,从事临床护理工作8年以上,并接受循证护理知识培训,掌握循证护理的临床意义、循证护理的有效方法,有一定的写作和计算机应用能力。

2.2 提出护理问题 循证护理小组成员每天开会一次,提出胸腔闭式引流患者现有或潜在的护理问题,对患者健康影响最大的问题作为研究题目。

2.3 循证支持 针对护理问题,查阅有关资料,应用计算机网络检索有关文献,并针对患者个性化特点,将引流瓶更换时间从每天更换1次改为每周更换1次提供了科学依据及解决护理问题的方法。

3 具体实施

3.1 关于紧张、焦虑、恐惧

3.1.1 问题的提出 患气胸患者从发生气胸到行胸腔闭式引流手术及每天更换引流瓶,一直紧张不安,甚至昼夜不眠,怕病情危重、治疗困难,引流瓶安置后不敢动弹,更换时是否导管松动,影响愈合等。

3.1.2 循证支持 经查阅有关文献及调查了解,气胸患者因病情危重,又离开岗位或温暖的家庭环境,到陌生的医院病房并实施行胸腔闭式引流手术、引流管、输液管等均使患者产生紧张不安。

湖北省区域试验抗性鉴定结果表明，该品种中感赤霉病和白粉病，高感条锈病和纹枯病。田间抗病性与郑麦9023相当，抗倒性强，抗寒性及抗旱性优于对照。

3.1.3 护理干预 护士以热情的态度接待患者,做好详细入院介绍和责任护士自我介绍、医院有关规定及气胸的病因、症状和治疗,施行胸腔闭式引流术的有关注意事项等,使用语言和非语言相结合的方法做好心理疏导,请已痊愈的气胸患者现身说法,讲述自己治疗痊愈的经过,消除患者紧张情绪,使其处于稳定的心理状态,建立安全感和信任感。

3.1.4 效果 通过以上护理干预,大多数患者情绪稳定,无紧张焦虑,很快转换患者角色,焦虑恐惧问题明显缓解,积极配合治疗和护理。

3.2 关于气急、胸闷、胸痛

3.2.1 护理问题 气胸患者常表现胸闷、气急、鼻扌扇、甚至端坐,出现缺氧貌 ,严重者呼叫“救命”,伴胸痛难忍。

3.2.2 循证支持 气胸患者的症状来势凶猛,病情重,变化快,有时出现纵隔摆动而失去抢救时机。同时因空气压缩肺,刺激膈神经和肋间神经,而致胸痛加重。

3.2.3 护理干预 培养护士应激处理能力,立即将患者取半卧位,吸氧,建立静脉通道,严密观察T、P、R、BP等生命体征,患者意识神态、血氧饱和度,必要时用圆头牙签柄迅速按压或刺激耳穴、肺穴、交感神经穴、纵隔穴,并迅速准备胸腔闭式引流用物。

3.2.4 效果 增加了患者舒适感,减轻胸闷、胸痛、暂缓气急,稳定情绪。

3.3 关于施行胸腔闭式引流术

3.3.1 护理问题 气胸患者大多年老,并患有慢性呼吸道疾病,发病急、症状重,如不在短时间内排气、减压,难以挽救生命。

3.3.2 循证支持 气胸患者因憋闷常有濒死感,因此,护理人员要迅速安抚患者,协助医师紧急排气,减压,准备用物,施行胸腔闭式引流。

3.3.3 护理干预 术前耐心详细讲解胸腔闭式引流术的必要性和重要性,以取得患者配合,并准备好胸腔闭式引流器械装置,抢救药品、抢救器械,并安置患者体位。一般取坐位(倒坐在靠背椅上,或伏卧床上桌),并注意保暖,避免受凉,观察病情,配合医师施行胸腔闭式引流术。

3.3.4 效果 顺利完成胸腔闭式引流术,减低胸腔压力,缓解气急。

3.4 关于更换胸腔闭式引流瓶的最佳时间

3.4.1 护理问题 患者安置胸腔闭式引流瓶后,气急改善,但担心管子滑脱更换引流瓶带来疼痛不适、增加感染机会、增加经济负担,同时还要增加护士工作压力。

3.4.2 循证支持 通过查阅万方pubmed等数据库,寻找国内外关于胸腔闭式引流瓶的护理文献,并对其文献的真实性,可靠性及实用性作出评价,对其科学性、先进性、可操作性进行分析评审认为胸腔是一个密闭的系统,而在无菌操作下置入胸腔闭式引流系统,则仍是一个密闭的系统,如每天更换,分离引流管与水封瓶,破坏了引流系统的密闭性,容易增加引起感染的潜在因素及增加患者经济负担和护理工作量。

3.4.3 护理干预 严密观察闭式引流管水柱波动及引流性状,防止导管阻塞、脱落、扭曲、受压等情况,协助患者保持合适的体位,指导正确的咳嗽、咳痰和有效呼吸,严密观察病情变化,将每日更换引流瓶[2]改为每周更换引流瓶,规定责任护士按无菌操作更换,护士长负责检查、指导,评价效果,其评价方法为更换水封瓶时留取水封瓶中的液体进行细菌培养,拔管时留取引流管末端1cm进行管端细菌培养。

3.4.4 效果 实验组96例,胸腔闭式引流瓶每周更换1次,仅有1例慢性阻塞性肺部疾病合并气胸患者行胸腔闭式引流,第7天出现发热,引流液培养为鲍曼不动杆菌,医嘱予头孢哌酮-舒巴坦抗感染治疗后,于第11天拔管,其余95例经引流液及管端培养均无致病菌生长。对照组93例,每天更换水封瓶,发生感染3例。所以每天更换水封瓶,并不能减少感染的发生,反而增加感染机会。每周更换水封瓶,不仅减轻了患者经济负担,因更换1次水封瓶的费用合计需40元左右,实验组96例患者共更换引流瓶85次,所需费用为3400元,而对照组93例患者共更换引流瓶680次,所承担经济费用为27200元;同时也减轻了护士工作量,因更换1次引流瓶操作,从心理护理开始到整理记录完毕,护士需30分钟工作时间,实验组96例,更换引流瓶85次,护士所需工作时间为2550分钟,而对照组93例更换引流瓶680次,护士所需工作时间为20400分钟。

4 讨 论

4.1 循证护理使护理活动从被动转为主动。循证护理是遵循最佳证据的新思想、新概念从医学领域延伸到护理领域,其实质是在客观明确应用最新证据的基础上开展护理工作[3]。对护理学科而言,循证护理使经验主义的传统护理模式转变为依据科学研究的新理念护理[4]。其构建在护理人员的临床实践基础上,以临床实践中的护理问题为出发点,促进直接经验和间接知识在实践中的综合作用,它是整体护理的延伸和完善[5]。作者对气胸患者进行胸腔闭式引流瓶更换时间的护理工作中成立循证护理小组,规定工作职责,同时针对患者存在的焦虑紧张心理、疼痛不适、经济负担、更换引流瓶造成感染风险增加等问题,归纳实证,查找文献,决定将每天更换引流瓶改为每周1次,实验组96例而感染仅为1例,既减轻了患者的经济负担,也减少了护士的工作量,使护理工作从被动转为主动,并使患者最终获益。

4.2 循证护理有利于更新护理知识。针对胸腔闭式引流瓶最佳更换时间这一护理问题,作为护士,要寻找资料,查阅文献。英国胸科学会于2003年5月发表了胸腔闭式引流指南,详细阐述胸腔闭式引流的操作规范,水封瓶的管理等,但未曾提到需要更换引流瓶[6]。Davis等[7]做了80例胸腔闭式引流,进行严格无菌操作,并没有更换引流瓶,结果没有1例发生胸腔内感染。李清等[8]对196例胸腔闭式引流患者引流瓶更换时间进行研究,每周更换1次水封瓶并不会增加胸腔内感染及水封瓶内细菌定植的机会。因此,作者认为实施循证护理,护士首先是要具有丰富护理知识和护理技能前提下进一步学习新知识,查阅国内外文献,从而在基层医院开展循证护理。本组96例气胸行胸腔闭式引流,其引流瓶更换时间定为第周更换1次找到了相关理论依据,其结果感染发生仅1例,占1.04%。

4.3 循证护理更体现人性化。英国胸科学会发表的胸腔闭式引流指南[6]主张要鼓励患者对其胸腔引流管和引流系统负责,应告知他们保持水封瓶在其胸腔水平以下并报告发生的问题。本院是基层医院,根据患者的实际情况:如:文化素质不高,老年患者反应迟缓等,把护理水封瓶工作交给患者负责显然不符合人性化护理,作者针对患者实际情况,成立循证护理小组,对患者实施全面负责,包括患者心理护理,健康宣教、引流系统的管理和护理、病情观察等,使患者安全、放心。

4.4 胸腔闭式引流瓶延长1周更换的优越性。将气胸患者胸腔闭式引流瓶更换时间从每天更换1次改为每周更换1次,消除了患者更换引流瓶导致的紧张心理,减轻了患者的经济负担、节约了卫生资源,也节省了护士工作量,提高了护理质量,值得临床推广应用。

[1] 周思.循证护理与临床应用.现代护理,2004,10(6):569

[2] 叶仙珍.关于中老年自发性气胸护理的体会.临床医学工程,2010,11(8):130

[3] 宋向阳,李武平,钱娇月,等.从认识论角度看循证护理.现代护理,2006,12(2):169

[4] 冯先琼,成冀娟,李继平.循证护理:护理发展新动态.实用护理杂志,2001,17(6):1

[5] 孙柳.循证护理的展望.循证医学,2004,4(3):174

[6] Laws D,Neville E,Duffy J.British Thoracic Society guidelines for the insertion of chest drain,2003,58(supp12):53

[7] Davis J W,Mackersie R C,Hoyt D B,et al.Randomized study for discontinuing tube thoracostomy drainage.J Am Coll Sueg,1994,179(5):553

[8] 李清,朱解琳.胸腔闭式引流一次性水封瓶更换时间的临床研究.中华护理杂志,2005,40(4):155