新生儿血培养出产单核李斯特菌1例

徐立冬 曹春来 董莉倩

(杭州市余杭区妇幼保健院,浙江 杭州 311100)

李斯特菌为革兰阳性杆菌,在自然界广泛分布。在李斯特菌属的7个菌种中,通常认为只有产单核细胞李斯特菌(Listeria monocy togenes,LM)对人体致病,称“李斯特菌病”(Liste-riosis disease,LD),相对罕见,具有较高的致病性,一旦感染引起一系列症状,如流产、败血症及脑膜炎等,病死率高达30%[1],易感人群为孕妇、新生儿、老人、HIV感染者及其他疾病引起的免疫力低下人群。特别是对于孕妇,应加强对该菌的监测,因其可通过胎盘和产道感染新生儿,引起流产、早产、死胎。现将本院新生儿室送检的血培养中检出的1例产单核李斯特菌结果及临床情况报道如下。

1 临床资料

患儿,女,生后窒息30分钟入院。出生时胎龄36周,孕妇从事养殖业,入院前自觉胎动减少,发热1天 ,WBC 22.8×109/L、CRP 35mg/L(0～ 8mg/L)、羊水混浊,胎心增快,生后窒息。入院诊断:早产儿窒息;RDS;缺氧缺血性脑病;低出生体重儿。入院查体:患儿T 35.7℃、呼吸60次/min、心率162次/min,神志清,反应差,哭声低,早产儿貌,呼吸急促,三凹征阳性,面色苍白,口周微绀,有呻吟,口吐白沫。实验室检查:血常规:WBC 12.7×109/L,N 63.4%(31%～40%),M 3.4%(1%～8%),L 28.5%(40%～60%),E 4.2%(0.5%～5%),B 0.5%(0%～0.075%);CRP 30mg/L(0～8 mg/L);肝功能:丙氨酸转氨酶7U/L(0～50 U/L)、天门冬氨酸转氨酶46U/L(0～40 U/L),γ-谷氨酰转肽酶 337U/L(7～50U/L)、总胆红 素 49.7μ mol/L(3 ～ 20μ mol/L),直 接 胆 红 素10.9μ mol/L(1.7 ～ 7.8μ mol/L), 间 接 胆 红 素38.8μ mol/L(0 ～15μ mol/L),胱 抑 素 C 3.03mg/L(0.15～1.5 mg/L),乳酸脱氢酶 612IU/L(114～240 U/L),肌酸激酶 221.4IU/L(0～24U/L);血气分析:pH值7.18(7.35～7.45)、二氧化碳分压39mmHg(32～48mmHg)、碳酸氢根浓度15mmol/L(20～26mmol/L),氧分压196mmHg(83～108mmHg),实际碱剩余-14mmol/L(0±3mmol/L)。患儿入院后给予头孢曲松0.15mg,1次/d,静脉滴注等抗感染治疗,病情无好转,放弃治疗。

2 细菌培养与鉴定

以无菌操作抽取患儿静脉血液标本1～2mL,注入小儿中和抗生素培养瓶(PF)中,充分摇匀后,经对培养瓶上的条形码进行扫描确认后放入 Bact/ALERT 3D(120)全自动血培养仪中检测。仪器报告阳性时转种在血平板、麦康凯琼脂平板,经35℃培养24小时,血琼脂平板形成直径1～2mm、光滑、灰白色半透明菌落,刮去菌落在逆光下可见狭窄β溶血,麦康凯琼脂平板未长。在半固体培养基上可出现倒状伞形生长,涂片染色为革兰阳性短小杆菌,成双排列,动力阳性,25℃为最适运动温度,此菌触酶阳性、V-P试验阳性、4℃生长、快速水解七叶苷、能发酵葡萄糖、海藻糖、水杨苷、鼠李糖等。CAMP试验金黄色葡萄球菌阳性,经API Listeria系统鉴定为产单核李斯特菌,鉴定编码6510,Id值98.6%,T值1.00。

3 药敏试验

由于李斯特菌缺乏美国国家临床标准化研究所(CLSI)药敏执行标准,为保证其结果准确性分别采用链球菌纸片扩散法药敏执行标准及ATB STREP进行操作,其结果如下:其中头孢噻肟23mm、头孢他啶 16mm表现为耐药;对克林霉素18mm、四环素21mm表现为中介,对青霉素30mm、氨苄西林30mm、红霉素29mm、万古霉素19mm、氯霉素28mm表现为敏感;ATB结果基本表现一致,同样对青霉素、万古霉素等表现为敏感,对头孢菌素类表现为耐药。

4 讨 论

产单核李斯特菌广泛分布在自然界、土壤、动物,人类也可带菌。可因带菌动物、人粪便污染、动物制品感染[1]。通常只有产单核李斯特菌对人类致病。该菌属共有7个种,16种血清型。有资料显示,90%的人类和动物的李斯特菌病是由1/2 a、1/2b和4b三种血清型的产单核李斯特菌引起[2],临床上其主要见于免疫抑制、抵抗力低下患者和孕妇,进而感染胎儿和婴儿,导致流产、早产或足月分娩传给胎儿而引起新生儿严重感染[3]。在成人中主要以脑膜炎,败血症多见。本菌可产生类似溶血素的外毒素,并可在吞噬细胞内繁殖而引起溶血。人感染后,本菌可在血液中繁殖,引起败血症,并可侵犯内脏器官,出现器官功能障碍,特别是肝脏受损害最严重[4],可出现肝脏功能异常和黄疸;也可侵入颅内,引起化脓性脑膜炎,尤其是新生儿或婴幼儿多见。新生儿多于分娩过程中经胎盘感染并在出生后3天发病,一般来说出生体重低、早产、败血症为主要临床表现,患者表现为多种内脏(肝、脾肺、肾)及脑组织呈现多发弥漫性脓肿或肉芽肿,羊水混浊,常伴结膜炎,咽炎,皮肤红丘疹,同时表现为呼吸困难及循环衰竭、发绀、窒息、微小脓肿灶及其他临床症状,病死率可高达15%～50%[5]。本例孕妇,入院前自觉胎动减少,发热1天,WBC 22.8×109/L、CRP 35mg/L(0～ 8mg/L)、羊水混浊,胎心增快,可能就是由于孕妇感染产单核李斯特菌后分娩传给胎儿所致。因此对孕妇有必要加强该菌的监测,一旦出现发热、胎心增快等临床表现需要警惕李斯特菌感染,并高度关注病情变化并给予宫内抗感染治疗,并根据具体情况及早结束妊娠。

李斯特菌,营养要求高,生长缓慢,药敏缺乏CISI执行标准,推荐方法为微量肉汤稀释法,并要求在阳离子调节Muelhr-Hinton肉汤中加入 2～5mL/dL的冻溶羊血。但由于本院条件有限,故采用链球菌药敏执行标准进行操作,结果为:青霉素、氨苄西林、红霉素、万古霉素、氯霉素敏感,克林霉素表现为敏感;四环素表现为中介;头孢噻肟、头孢他啶表现为耐药。在治疗上可以首选青霉素或氨苄西林青霉素,可以单用或同时配伍氨基糖苷类药物,如对青霉素过敏可选用氨基糖苷类抗生素、红霉素、万古霉素,但不应使用头孢类抗生素进行治疗,由于其对头孢类抗生素有天然耐药性,应回避使用,本例由于一开始没有可作为临床指导的细菌培养结果,故使用头孢曲松抗感染治疗无效。

李斯特菌病由于治疗效果差,病死率高,因此早期诊断最关键,临床应加强对李斯特菌病的认识,对有高度怀疑的患者,特别是孕妇,应及时作相关细菌学检测,以便早期诊断,合理用药,降低宫内感染发生率和病死率。

[1] Chen Y,Zhang W,Knabel S J.Multi-virulence-locus sequence typing identifies single nucleotide polymorphisms which differentiate epidemic clonesand outbreak strains of Listeria monocytogenes.J Clin Microbiol,2007,45(3):835

[2] 周强,邓晨晖,张文,等.临床分离产单核李斯特菌血清型及耐药性检测.现代检验医学杂志,2009,24(1):104

[3] Lyytikäinen O,Nakari U M,Lukinmaa S,et al.Listeriosis in Finland during 1995-2004.Euro Surveill,2006,11(6):82

[4] 孙继梅,袁壮,周秀珍,等.产单核李斯特菌引起新生儿败血症二例.小儿急救医学,2005,12(3):234

[5] 杨正时,房海.人及动物病原细菌学.石家庄:河北科学技术出版社,2002:890