子宫动脉栓塞术在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的应用

郭丙静

(台州市立医院,浙江 台州 318000)

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指孕囊或受精卵着床于既往剖宫产术后瘢痕处的异位妊娠,是剖宫产的远期并发症之一。近年随着剖宫产率的不断升高,CSP的发生率呈上升趋势,有报道其发生率已达1/1800～1/2216[1]。CSP如能早期诊断、处理得当及时,则能减少并发症,成功保留生育能力。否则延迟诊治,可能导致大出血、子宫破裂、子宫切除甚至危及生命。对于剖宫产瘢痕妊娠的治疗目前尚无规范化的方案,主要以杀死胚胎,排出孕囊,减少出血量,保留患者生育功能为目的。本院对剖宫产瘢痕妊娠患者行子宫动脉栓塞治疗,取得了较好的治疗效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院于2009年4月～2010年10月共收治剖宫产术后瘢痕妊娠患者9例,占同期剖宫产(3385例)的 0.266%。年龄 23～38岁,平均30.5岁。9例均有多次妊娠史,孕次为2～5次,产次为1～2次。所有病例都有剖宫产手术史,8例有1次剖宫产史,1例有2次剖宫产史,术式为子宫下段横切口剖宫产。近次剖宫产手术距本次妊娠时间间隔为8个月～12年,平均4.2年。住院天数8～13天,平均10天。

1.2 临床特点 9例均有停经史,停经时间43～62天,平均53天,6例因停经后有少许阴道流血来就诊,3例伴有轻微下腹痛,1例仅有轻微下腹痛,2例无下腹痛和阴道流血。辅助检查:血清人绒毛膜促性腺激素(β-HCG):2085～96730mIU/mL。阴道彩色B超提示:子宫下段前壁见孕囊或不均质混合回声团,周围血流丰富,孕囊距浆膜层0.3～0.6cm,B超诊断为子宫瘢痕妊娠。

1.3 治疗方法 9例患者均行经皮子宫动脉灌注甲氨蝶呤(MTX)及栓塞治疗。完善相关检查,排除手术禁忌,做好术前准备。于局部麻醉下采用Seldinger术,在数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)监视下经右侧股动脉穿刺,将4F的Cobra的导管超选择性进入左侧髂内动脉、子宫动脉。插管成功后造影显示子宫动脉明显增粗、扭曲、紊乱,并可见局部染色区。然后灌注MTX 50mg,注药后用直径1～3mm的明胶海绵颗粒栓塞,复查造影显示子宫动脉及末梢消失,子宫动脉栓塞满意,同样的方法行右侧子宫动脉灌注及栓塞术。术毕拔管,局部加压包扎6小时。栓塞24小时后在B超引导下行无痛刮宫术。刮宫术前开放静脉、备血,做好切除子宫手术准备。刮宫治疗后观察阴道流血情况,复查超声判断有无宫腔残留,动态观察血β-HCG。

2 结 果

9例患者行子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization,UAE)均获一次性栓塞成功。栓塞24小时后在B超引导下行无痛刮宫术,术中刮出绒毛组织,B超监视下见宫腔无明显组织、子宫下段前壁无异常回声时停止操作,病理检查诊断为绒毛组织、幼胎盘组织。术中出血量≤50mL,未发生大出血病例,全部保留了子宫,治疗后随访期内均无再出血。复查超声提示宫腔内无残留;血β-HCG在术后13～28天内恢复正常。

不良反应:1例患者术后出现阵发性腹痛。2例患者出现臀部、下肢疼痛,双下肢活动自如。经超声检查及镇痛药物应用,上述症状均于7天内缓解,无严重并发症发生。随访3个月月经均恢复正常,未出现闭经或卵巢早衰等症状。

3 讨 论

3.1 妊娠囊着床于剖宫产瘢痕处,由于此处缺乏肌纤维,手术瘢痕不能有效止血,从而发生难以控制的大出血。其确切病因和发病机制尚不明确,有学者认为其发病机制可能与剖宫产瘢痕处的局部解剖或局部生化因子有关[2],亦可能与剖宫产术后子宫瘢痕部愈合不良有关[3]。

3.2 CSP发病率低,但却是剖宫产潜在远期并发症。随着剖宫产率的不断攀升,CSP也呈上升趋势,这就更要求临床医生提高对该疾病的警惕性及认识。早期诊断有助于及时处理,减少危及生命的并发症,并保留生育功能[4]。本病临床表现无特殊性,常见的早期症状为有少许阴道流血、腹痛等不适,对于有剖宫产史的早孕患者要引起重视,尽早行超声检查,明确诊断。1997年Godin等[5]根据剖宫产瘢痕妊娠的B超影像特点提出诊断标准:(1)宫腔内无妊娠囊;(2)宫颈管内无妊娠囊;(3)子宫峡部前壁见妊娠囊生长;(4)妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层变薄。本组9例阴道超声提示子宫下段前壁见孕囊或不均质混合回声团,周围血流丰富,孕囊距浆膜层0.3～0.6cm,均通过病史和阴道超声检查综合分析而诊断。因此,可以认为,阴道超声是运用最普遍、且较为准确的诊断CSP的重要手段[6]。

3.3 随着对剖宫产瘢痕妊娠的诊断水平的提高,其治疗方法也在不断进步,用介入技术治疗剖宫产瘢痕妊娠是一种较完善的方法。不行动脉栓塞治疗直接刮宫,76.1%会发生大出血[6],要通过切除子宫或子宫动脉栓塞等措施来挽救生命。吴美芬等[7]对12例CSP患者的资料分析,其中8例因误诊而行刮宫术均出现大出血,出血量为500～1000mL通过子宫动脉栓塞术控制了出血并保留了子宫,4例被明确诊断而行子宫动脉栓塞术后刮宫的患者出血量均少于60mL。因此,CSP直接行刮宫术具有危险性。刮宫前行子宫动脉栓塞术可预防大出血的发生,通过子宫动脉灌注MTX,使子宫峡部获得较高的药物浓度,达到杀死胚胎的目的,栓塞子宫动脉也使胚胎缺血、缺氧、坏死,同时栓塞亦有止血的效果,行子宫动脉栓塞术后再行刮宫术,不但术中出血减少,还降低了手术的难度和风险;在超声监视下行刮宫术,进一步提高了手术的安全性,可预防子宫穿孔的发生。本组9例均采用子宫动脉栓塞后超声引导下刮宫方式治疗,出血量均少于50mL,且无切除子宫病例。

3.4 UAE的并发症包括子宫大面积坏死、术后疼痛、盆腔感染、败血症致死亡、膀胱或直肠局部组织坏死、卵巢功能衰竭、闭经等[8]。本组9例术后出现疼痛3例,但均无严重并发症发生,预后良好。选择明胶海绵颗粒作为栓塞剂,栓塞层面为动脉末梢,不栓塞毛细血管网,保证了毛细血管小动脉平面侧支循环的通畅,使子宫、直肠、膀胱等盆腔器官可获得少量血供,不致出现盆腔器官坏死。卵巢的血供由卵巢动脉及子宫动脉卵巢支双重供血。子宫动脉卵巢支受阻后,卵巢动脉可代偿,而且栓塞后2～3周明胶海绵颗粒可被溶解吸收,子宫动脉可再复通。因此双侧子宫动脉栓塞术后一般无严重的并发症发生。本组9例术后月经均恢复正常,未出现闭经或卵巢早衰等症状,故UAE对卵巢功能影响不大。需注意的是:(1)栓塞过程中,注入明胶海绵栓子应与造影剂混合并在DSA监视下进行,以防止异位栓塞的发生;(2)注入明胶海绵栓塞剂是一种短效栓塞作用,而且子宫动脉侧支循环很早即可形成,应掌握刮宫时机;(3)关于X线辐射对敏感性较高的性腺—卵巢的影响,有资料显示,卵巢如果长时间接受X线照射,不仅导致其组织学的损伤,更严重的是导致其功能性改变即性激素分泌的减少,从而引发一系列后遗症如女性第二性征的改变、停经甚至不育[9]。故栓塞时应由有经验的医师操作,缩短手术时间,减少患者术中感染的机会;(4)目前子宫动脉栓塞术所用对比剂均为非离子型对比剂,价格昂贵。

随着对剖宫产瘢痕妊娠认识的提高和重视,准确、有经验的阴道超声检查是诊断本病的主要手段,子宫动脉栓塞术后刮宫治疗可保留子宫,保留患者生育功能,是治疗本病安全、可靠而有效的方法,有条件的医院可作为首选。

[1] Seow K M,Huang L W,Lin Y H,et al.Cesarean scar pregnancy:issues in man-agement.Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247

[2] 刘菊红,李坚.10年子宫腔下部妊娠病例的回顾性分析.首都医科大学学报,2006,27(1):113

[3] 戴钟英.剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠.实用妇产科杂志,2007,23(6):339

[4] Bhatia K,Bentick B.Intramural molar pregnancy:a case report.J Repord Med,2004,49(8):689

[5] Godin P A,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a pervious cesarean section scar.Fertility and Sterility,1997,67(2):398

[6] Rotas M A,Haberman S,Levgur M,et al.Cesarean scar ectopic pregnancies:atiology,diagnosis,and management.Obstetrics Gynecology,2006,107:1373

[7] 吴美芬,张一清.子宫动脉栓塞术治疗子宫瘢痕妊娠的临床分析.吉林医学,2008,29(11):928

[8] 陈春林.妇产科放射介入治疗学.北京:人民卫生出版社,2003:177

[9] 金为翘,王洪复.电离辐射损伤基础与临床.上海:上海医科大学出版社,1992:116