角膜内皮移植进展简介及其国内现状

洪晶

一百多年以来穿透角膜移植术一直是治疗角膜内皮病变的唯一选择，虽然随着显微手术技术的提高、手术器械的改进，穿透角膜移植术的成功率已经大幅提高，术后可获得较高的移植片透明率，但穿透角膜移植术存在诸多的缺点。这些缺点包括:由于术中眼部完全开放，存在眼内容物脱出和暴发性脉络膜出血的风险;术后由于创口和缝合等导致角膜曲率的变化和不规则散光限制了视力的恢复;角膜伤口愈合迟缓，容易因外力而致创口裂开;缝线刺激可引起角膜移植片的感染或诱发排斥反应等。因此，角膜病医生一直在探索新的手术方式，试图保留角膜内皮病变患者正常的角膜上皮和基质层，而仅置换角膜内皮层。2000年以来角膜内皮移植术(endothelial keratoplasty，EK)的问世使这一梦想变成了现实［1］。EK是角膜移植手术史上的重大飞跃，它完全改变了传统的手术方式，将开放式手术变为相对闭合的手术方式，保留了患者自体健康的角膜上皮和基质，在角膜缘部通过5 mm左右的隧道切口完成角膜内皮层的置换，这样可保证眼表的完整性，减少了散光，使视力尽可能得到较好恢复。

1 EK进展简介

国际上EK开展至今虽然仅10年时间，但是术式一直在不断发展，大致经历了4个阶段:(1)后板层角膜移植术;(2)深板层角膜内皮移植术［1-2］;(3)角膜后弹力层撕除角膜内皮移植术，并根据供体角膜内皮取材方法的不同又进一步分为两种类型，即手工取材的角膜后弹力层撕除角膜内皮移植术(Descemet stripping endothelial keratolasty，DSEK)和自动角膜刀取材的角膜后弹力层撕除角膜内皮移植术(Descemet stripping automatic endothelial keratolasty，DSAEK)［3-4］;(4)角膜后弹力层角膜内皮移植术(Descemet membrane endothelial keratoplasty，DMEK)［5］。EK 出现后，始终保持着经角巩膜缘切口、移植片无缝合的手术方法。手术切口由8 mm逐渐减小至5 mm或3 mm。目前在国外比较成熟的主流术式是DSEK和DSAEK。其手术方法是在角膜缘部制备5 mm左右的隧道切口，将病变的角膜内皮和后弹力层剥除，然后移植带有150～200 μm后基质的内皮移植片，通过前房空气支撑移植片与受者角膜的后表面贴附。这种手术会增加角膜的厚度，术后患眼会有轻度的远视。目前国外最新的术式为DMEK，与DSEK相比，DMEK仅移植带有健康内皮细胞的后弹力层，其手术后的解剖结构更符合角膜的生理状态，但手术难度大，主要体现在以下几点:首先供体角膜后弹力膜的取材比较困难，在取材的过程中会损伤角膜内皮细胞;其次移植片植入眼内后展开有一定的困难，移植片为薄膜状物，在前房内漂浮难以固定，术后更容易发生移植片脱位［5］。因此DMEK在国外尚未普遍开展。

EK后最常见的并发症是移植片脱位和角膜内皮细胞的损伤，其中移植片脱位是EK后的首位并发症［6-8］，也是手术失败最主要的原因。EK最大的特点是移植片与植床之间没有缝合，仅靠前房内气泡的支撑使移植片与植床贴附在一起，因此凡是能导致气泡不稳定的因素均会导致移植片脱位［9-10］。例如眼内结构不正常的患者如虹膜缺损、晶体缺如、玻璃体切割术后、虹膜萎缩无力，以及儿童或术后无法平卧的患者。但我们相信随着手术技术不断改进和提高，这些并发症的发生将会不断减少。

2 中国EK现状

中国开展EK的时间比较滞后。2005年中山大学中山眼科中心在国内率先开展了深板层角膜内皮移植术，其后又开展了DSEK，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院在其后也相应开展这两种术式。2007年北京大学第三医院眼科中心在国内率先开展DSAEK［11］，利用自动角膜刀取材使手术创伤更小，移植片与植床之间的界面更加光滑［12-14］。此后济南眼科医院、温州医学院附属眼视光医院、厦门大学附属厦门眼科中心等相继开展了EK。总结国内前期病例资料不难发现，在中国各种内眼手术后内皮失代偿的患者是中国角膜内皮病变的主要人群，而这类患者常因既往的外伤和手术致眼内结构紊乱、结构不完整，使后期的EK变得异常复杂，很容易出现移植片植入困难和移植片脱位等问题，给手术带来很大的困难［15-17］。同时亚洲人眼前节容积小、前房浅，也增加了手术的难度。因此与欧美国家比较，我国EK后并发症发生概率高而术后视力改善小，这样的状况与技术水平固然有一定的关系，但更多是由于我国患者的基础眼病和手术的复杂程度要远远大于国外。因此在手术开展初期对于浅前房、虹膜条件差及眼前节不正常的患者应审慎选择EK，尽量避免并发症的发生。

目前全国每年EK手术量仅200例左右，要远远少于国外(美国每年EK的手术量在14 000例左右)，分析有如下原因:(1)供体缺乏。中国角膜供体来源缺乏是影响EK顺利开展的首要原因。(2)医院缺乏开展EK的动力。开展EK所需的各种仪器设备和器械均为进口产品，价格昂贵，而国家对EK的收费尚无统一标准，只能按照普通角膜移植的费用收取，加上手术数量很少，无法为医院带来效益，大多数医院不会单纯从发展专业的角度来开展这项新技术。(3)操作要求高，技术培训欠缺。EK作为一种全新的手术技术有一个学习的过程和曲线。这项手术要求实施手术的医生应具有普通角膜移植技术，在EK失败后有能力改行穿透角膜移植术补救，同时格外注意EK独特的技术要点，这样才能减少并发症的发生。

EK以其损伤小、视力恢复快在国外已经成为治疗角膜内皮病变的首选术式，在国内虽然起步较晚，但技术发展已不逊于国外，只是由于上述种种原因，严重限制了这项全新技术在国内的开展。建议国家通过立法推进组织器官捐献工作，从根本上缓解器官供求矛盾，使更多的患者受益。其次创新医院管理和经营制度，对于临床开展的新项目、新技术，管理部门应该建立一套保障机制，使医院有信心、有动力学习并应用高新技术，在使更多患者受益的同时快速提高医者的专业技术水平。开展新技术的培训也非常重要，可以提高手术的成功率，减少并发症。因此具有一定难度的新术式早期应该在一些设备齐全、技术水平雄厚的大医院开展，待技术水平成熟后可通过举办培训班等方法将新技术在全国推广，以少走不必要的弯路。

1 Terry MA，Ousley PJ.Deep lamellar endothelial keratoplasty in the first United States patients:early clinical results［J］.Cornea，2001，20(3):239-243.

2 Terry MA，Ousley PJ.Deep lamellar endothelial keratoplasty:early complications and their management［J］.Cornea，2006，25(1):37-43.

3 Price FJ，Price MO.Descemet's stripping with endothelial keratoplasty in 200 eyes:early challenges and techniques to enhance donor adherence［J］.J Cataract Refract Surg，2006，32(3):411-418.

4 Price MO，Price FJ.Descemet's stripping with endothelial keratoplasty:comparative outcomes with microkeratome-dissected and manually dissected donor tissue［J］. Ophthalmology，2006，113(11):1936-1942.

5 Ham L，van der Wees J，Melles GR.Causes of primary donor failure in descemet membrane endothelial keratoplasty［J］.Am J Ophthalmol，2008，145(4):639-644.

6 Koenig SB，Covert DJ.Early results of small-incision Descemet's stripping and automated endothelial keratoplasty［J］.Ophthalmology，2007，114(2):221-226.

7 Suh LH，Yoo SH，Deobhakta A，et al.Complications of Descemet's stripping with automated endothelial keratoplasty:survey of 118 eyes at one institute［J］.Ophthalmology，2008，115(9):1517-1524.

8 Terry MA，Ousley PJ.Small-incision deep lamellar endothelial keratoplasty(DLEK):six-month results in the first prospective clinical study［J］.Cornea，2005，24(1):59-65.

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11 洪晶，刘广峰，夏宁，等.小切口下角膜后弹力层剥除联合深板层内皮移植术的实验研究［J］.中华眼科杂志，2008，44(2):122-127.

12 洪晶，郝燕生，马志中，等.角膜内皮移植联合超声乳化白内障吸除及人工晶状体置换手术的疗效评价［J］.中华眼科杂志，2011，47(1):11-16.

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14 王欣，洪晶，刘峰，等.前节OCT对角膜内皮移植术后植床和植片位置关系的评价［J］.眼科研究，2010，28(1):50-54.

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16 Peng RM，Hao YS，Chen HJ，et al.Endothelial keratoplasty:the use of viscoelastic as an aid in reattaching the dislocated graft in abnormally structured eyes［J］.Ophthalmology，2009，116(10):1897-1900.

17 Hong J，Peng RM，Wang W.Endothelium Keratoplasty［J］.Ophthalmology，2011，118(1):220-221.