胫腓骨骨折内固定手术患者的护理

陈小雁 浙江省临安市昌化人民医院 杭州 311321

胫腓骨骨折在全身长骨骨折中发生率较高，约占14%[1]。由于胫骨表面软组织覆盖少，中下1/3血管供应较少，手术效果往往不尽人意，容易导致软组织感染和坏死、骨延迟愈合、骨不愈合、骨外露，甚至骨髓炎等多种并发症和后遗症。我院2001年2月—2008年6月对胫腓骨骨折患者行交锁髓内钉和各种钢板内固定，67例获得随访的患者临床效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者67例68肢，男54例，女13例，年龄9～76岁，平均31.8岁。受伤原因：车祸35例，重物压伤5例，摔伤13例，高处坠落4例，刀砍伤6例，打伤3例，机器绞伤1例。按AO标准分类：A型10例，B型9例，C型48例。闭合骨折39例，开放骨折28例；骨折位于上1/3段18例，中1/3段13例，下1/3段36例；单纯胫骨骨折19例，胫腓骨骨折43例；合并其他部位骨折4例，合并颅脑等其他脏器损伤1例。

1.2 治疗方法 67例中采用交锁髓内钉固定12例13肢。交锁髓内钉固定中除了大部分开放性骨折使用开放置钉外，4例闭合性骨折由于粉碎性骨折、多段骨折予以有限开放置钉，其余为闭合置钉。钢板固定55例，其中高尔夫板、支撑钢板等特种钢板17例，胫腓骨粉碎性骨折先固定腓骨21例，7例骨折线涉及胫骨平台者使用骨栓或松质骨螺钉（2～3枚）固定。

1.3 结 果 均获3个月以上随访，平均13个月。平均愈合时间9个月。功能按Johner Wruh法评定，优35例，良20例，可10例，差2例，总优良率82.1%。8例局部软组织浅层损伤坏死、感染，经过局部换药和抗生素治疗后痊愈。5例局部全层软组织坏死、感染、胫骨钢板外露，经过局部换药和抗生素治疗后，二期手术行邻居皮瓣转移和植皮后愈合，其中2例转外院行皮瓣转移和植皮手术后痊愈。1例发生排异反应，2个月后拆除钢板固定后痊愈。未发生钢板断裂、螺钉折断、钢板变形病例。3例有＞5度的成角畸形。

2 护 理

2.1 术前护理 ①心理护理。胫腓骨骨折内固定手术患者多数因突发事件损伤，没有任何心理准备，对伤情、手术、预后、后遗症等等方面有焦虑、恐惧的心理。因此，在护理过程中应根据患者的伤情，给予病情等情况的大致介绍，针对性的心理疏导，多给予鼓励性的语言，帮助患者树立信心，使患者面对现实，积极配合医生和护士的治疗，主动参与各种功能锻炼，以达到早日康复的目的。②患肢准备。患肢备皮制动。将患肢置于小腿海绵垫上，持续抬高，减少肿胀。检查患肢外固定是否妥当，防止发生二次损伤。注意伤口出血情况，适当的加压包扎可减少伤口出血量。彻底清除患肢污垢，责任护士详细记录术前患肢的皮肤颜色、温度、感觉、血运、张力及足趾的活动，以便术后对比。闭合骨折肿胀严重者，遵医嘱静脉滴注β-七叶皂苷钠20mg，1天1次，以促进软组织消肿。

2.2 术后护理

2.2.1 患肢护理 将患肢置于小腿海绵垫上，持续抬高，减少肿胀。观察患肢肿胀情况、皮肤色泽和温度、足部血运和活动，24h内每2h观察1次，24h后每班观察记录1次。发现患肢肿胀明显，张力大，颜色苍白或发绀，立即通知医生，给予及时处理。

2.2.2 伤口护理 67例患肢中有23例放置引流管或引流条，其中有13例患者发生不同程度的伤口渗血，术后12h内每1h观察1次伤口，12h后每2h观察1次，24h后每班观察1次。发现伤口渗血异常，及时换药及处置，保持伤口敷料清洁干燥。同时保证引流管妥善固定于床旁，保持通畅，准确记录引流量。本组23例放置引流管或引流条者均于48h内拔除。

2.2.3 功能锻炼 早期可进行腓肠肌、股四头肌、股二头、臀大肌训练，以及膝关节屈伸、踝关节屈伸和内外摆动的活动。交锁髓内钉内固定的患者，术后即可进行肌肉和临近关节功能锻炼。横断的稳定骨折，术后1～2周即可完全负重。粉碎骨折患者术后即可部分负重，但完全负重须待复查X线片，有明确骨痂形成时方可进行，一般为6～8周[2]。钢板内固定的胫骨骨折患者，术后可立即进行肌肉及关节活动，1～3周持双拐下地，6～8周逐渐负重。不稳定性骨折，应以长腿石膏托制动4～6周，2～3周可持双拐下地，8～10周后有连续骨痂生长方可逐渐负重。如骨折端出现吸收，钢板对侧有间隙，则应停止负重，必要时加用外固定[3]。

2.2.4 预防并发症 胫腓骨骨折手术患者最常见的并发症是呼吸道感染、泌尿系感染和褥疮，护士要多巡视，及时了解患者情况，并指导患者预防并发症。鼓励患者每天做深呼吸、多饮水，定时帮助患者翻身，保持床铺平整干燥整洁，按摩受压部位。手术后用石膏托外固定者，应注意保护石膏边缘皮肤，防止压疮发生。近年来防止下肢深静脉血栓形成愈来愈受到重视。术后5天内使用抗凝药物。老年人应缓慢静脉滴注，以防发生肺水肿。

3 体会

胫腓骨骨折多系高能量损伤，粉碎性、不稳定性骨折多见，大部分需手术治疗。术前的患肢准备，为内固定手术的顺利进行，也为术后的治疗、护理奠定了基础。术后患肢的护理，对于防止、减少并发症和后遗症，有非常重要的作用。术前患肢准备和术后患肢护理是围手术期的两个重要阶段。充分认识患肢的准备和护理的必要性，加强患肢的功能锻炼，防止发生并发症，是胫腓骨骨折内固定手术前后护理的重点。

［1］田敏，孙磊，魏嵬，等.有限扩髓交锁髓内钉治疗胫骨闭合性粉碎骨折［J］.中国矫形外科杂志，2003，11（14）：946-948.

［2］田伟.实用骨科学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：350-352.

［3］朱通伯，戴尅戎.骨科手术学［M］.北京：人民卫生出版社，2000：350-352.