腹股沟疝无张力修补术在肝硬化患者中的应用

陈云杰 周新锋 浙江省宁波市第二医院普外科 宁波 315010

腹股沟疝无张力修补术在肝硬化患者中的应用

陈云杰 周新锋 浙江省宁波市第二医院普外科 宁波 315010

肝硬化 腹股沟疝 无张力修补术

腹股沟疝合并肝硬化患者应用传统的疝修补术治疗容易失败，术后并发症多，特别是术后腹腔压力持续存在使疝易复发，腹水向外渗漏，处理非常棘手。2005年1月—2009年6月我科采用无张力疝修补术治疗肝硬化患者的腹股沟疝28例，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

本组28例，男27例，女1例，年龄31～66岁，平均39.2岁；其中单侧腹股沟斜疝24例，双侧腹股沟斜疝2例，单侧腹股沟直疝2例，均为可复发性疝。所有患者均符合2000年制定的《病毒性肝炎防治方案》的肝硬化诊断标准，其中肝炎后肝硬化27例，酒精性肝硬化1例，肝功能Child.Pugh A级9例，B级14例，C级5例。20例存在不同程度的凝血时间延长，凝血酶原时间14.7～21.2s，平均（16.4±0.5）s；22例存在不同程度的低白蛋白血症，血浆白蛋白22.3～34.0g/L，平均（29.0±2.5）g/L；19例合并有腹水，彩超提示腹水暗区1.1～6.2cm，平均（3.2±0.5）cm；疝病程6个月～8年，平均2.5年。

2 手术方法

本组采用局部麻醉8例，腰硬联合麻醉20例。修补材料采用普理灵三维疝补片（P3DP）和普理灵疝装置（PHS）两种补片根据疝环的大小、腹横筋膜薄弱程度，分别选择P3DP补片13例及PHS补片15例。腹股沟疝选用平行于腹股沟韧带的切口，长约5～7cm，选用PHS时，高位游离疝囊，若疝囊较小可不必打开和横断，完全游离荷包缝合还纳腹腔。现有的研究已显示不接扎斜疝疝囊并不会增加复发的机会[1]。若疝囊过大可于疝囊颈横断，关闭近端疝囊，从疝环处进入充分游离腹膜前间隙（Bogros 间隙），内侧至耻骨结节后方，下至耻骨梳韧带以下，外侧超过内环口，上超疝环口5cm，置于PHS下片并尽量展平，上片剪一缺口，精索纳入后将上片与周围组织缝合固定。术中注意补片必须在腹壁动静脉的深面，安置补片是确保下层补片覆盖整个肌耻骨孔（MPO）[2]，上层补片放置在腹外斜肌腱膜下的第一间隙内，上缘超过腹横肌腱弓下缘，内下方超过耻骨结节2cm，上层补片分别与耻骨结节、腹股沟韧带和腹横肌腱弓各缝1针[3]。选用P3DP时不进行疝囊高位结扎，疝囊顶端与P3DP钻石形状部分缝合固定1针与疝囊推入内环口下方，轻压P3DP打结处并收紧缝线，使钻石形状部分一同展开呈圆形花盘状堵在内环口下方，剪掉滑结上面多条缝线，上层补片固定方法与PHS上片固定方法相同。对疝环缺损较大，腹横筋膜较薄弱的患者，按Lichtenstein法，将PHS网片平铺于腹股沟管后壁，用2～0Prolene线在其边缘连续或间断缝合同定补片，彻底止血后，间断缝合腹外斜肌筋膜及皮肤全层[4]。术后用沙袋压迫切口并抬高阴囊24小时。

3 结果

本组行无张力疝修补术28例，其中疝环充填式无张力疝修补术13例，使用PHS行无张力修补术15例，手术均顺利完成。术中见腹股沟疝疝环直径（2～6）cm，平均（3.2±0.5）cm。腹股沟疝单侧手术修补时间为（25～60）min，平均（35.0±16.5）min。术后出现阴囊积液2例，腹股沟伤口渗腹水1例，皮下浆液肿1例，出现切口疼痛和异物感3例，出现轻度肝性脑病1例。8例均经对症处理后缓解。平均住院时间12.5（7～24）d。均获随访，平均22（6～36）个月。所有患者手术侧疝无复发，但有1例于术后6月出现对侧新发疝，再次行手术修补。

4 讨论

传统的腹股沟疝修补手术将合并有腹内压增高疾病列为手术相对禁忌，肝硬化腹水患者即属此列。近年来，无张力疝修补术以其无张力、术后疼痛轻微、低复发率的优点已被广泛使用，并有取代传统疝修补术的趋势，手术适应证明显拓宽。国内外均已有成功应用补片修补术治疗肝硬化腹腔积液并发腹壁疝成功经验，认为无张力疝修补术是治疗肝硬化患者腹外疝的最佳手术方法[5]。本组28例肝硬化患者的腹外疝均成功进行无张力修补术治疗，无严重并发症。笔者体会术前仔细分析腹压增高原因并予医治，良好的围手术期处理和重视手术技巧是治疗成功的关键，具体应注意以下几点：①术前仔细分析腹压增高原因，如有基础疾病，则需医治，使腹压得到缓解。②正确评估肝功能，重视肝功能分级。Child-Pugh A级及部分有少量腹水的B级患者可择期手术，部分有中等量腹水的B级患者术前须进行护肝、营养支持治疗，而Child-Pugh C级患者应积极内科治疗，待肝功能达到B或A级后再进行手术。③重视围术期肝硬化的治疗。加强护肝、营养支持治疗，纠正低蛋白血症，控制腹水，改善肝功能，防治各种肝硬化并发症。术前需再次复查肝功能及腹部B超，必须确定肝功能已经明显改善及腹水明显减少。本组5例Child-Pugh C级患者术前均转变为B级患者。④重视围手术期的抗感染治疗。肝硬化腹水患者术前常规检测腹水，明确感染者禁忌手术。术前应用预防性抗生素治疗，术中严格无菌、规范操作，术后加强切口局部处理，防止切口感染导致手术失败。⑤尽可能选用局部麻醉[6]。肝硬化患者多存在脾功能亢进，凝血机制障碍，椎管内麻醉为禁忌，全麻生理干扰大、并发症多。⑥积极治疗患者的凝血机制异常。术前常规使用维生素K1,对凝血时间明显延长的患者术前给予新鲜血浆、冷沉淀或血小板。对凝血时间好转或稳定的患者，则可安排择期手术，但若凝血时间进行性延长的患者，则暂停手术。以防术后发生切口血肿、阴囊血肿等。强调术后用沙袋压迫切口和抬高阴囊。必要时继续给予新鲜血浆等。⑦重视术中的手术技巧，手术操作尽可能简化、轻柔，减少局部创伤，止血要彻底，术中尽量采用非开放疝囊，不使腹水外流，不破坏腹腔内环境平衡。术中如发现有腹水明显的患者，可吸出部分腹水，暂时减少腹压，用5-0PROLINE无损伤线严密关闭疝囊，必要时可考虑安置盆腔引流管，在切口的外上方引出固定。术后输注白蛋白，加强利尿，防治腹水增加。

［1］Amid PK.Lichtenstein tension-free hernioplasty:its incep tion, evolution,and principles［J］.Hernia,2004,8（1）:17.

［2］Gilbert AI,Graham MF.Conventional versus laparoscopic surgery for inguinal-hernia repair［J］.N Engl J Med,1997, 337:1090.

［3］雷文章.普理灵疝装置修补腹股沟疝要点［J］.外科理论与实践，2008，13（6）：511.

［4］王玉文，李志祥，牟锋，等.肝硬化并腹股沟疝无张力疝修补术（42例临床分析）［J］.中国现代手术学杂志，2009，13（2）：102.

［5］蒋良双，王伟，魏国，等.无张力疝修补术治疗肝硬化患者腹外疝58例临床经验［J］.中国医疗前沿，2007，1（32）：10.

［6］黄美近.局部麻醉施行无张力疝修补术（附357例报告）［J］.中国现代手术学杂志，2005，9（3）：202.

2010-06-25