带状疱疹后遗神经痛的早期干预

2011-08-15楼淑芳杭州市拱墅区半山人民医院杭州310022

浙江中西医结合杂志 2011年1期

关键词：阿昔洛后遗泼尼松

楼淑芳杭州市拱墅区半山人民医院杭州 310022

马睿杰浙江省中医药大学

带状疱疹后遗神经痛的早期干预

楼淑芳杭州市拱墅区半山人民医院杭州 310022

马睿杰浙江省中医药大学

带状疱疹带状疱疹后遗神经痛早期干预

带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是水痘-带状疱疹病毒感染皮损治愈后的慢性疼痛综合征，是急性带状疱疹（herpes zoster,HZ）最常见的也是最难治疗的并发症[1]。美国神经病协会（the American Academy of neurology）将带状疱疹皮损消退后，局部疼痛持续超过3个月以上者定义为PHN[2]。也有文献将带状疱疹相关神经痛分为3期:①急性疱疹性神经痛（自皮疹出现30天内），②亚急性疱疹性神经痛（皮疹出现后30天～120天之间的时期），③带状疱疹后神经痛（自发疹开始疼痛持续至少120天）[3-4]。临床统计发现PHN的发生与年龄有明显的相关性。从国内、外疼痛医学临床上看，PHN是困扰中老年的顽痛症之一，通常在几个月内其疼痛时间和程度会自然减轻，其持续时间短则几月，长者则达十几年，甚至有长达终生的患者[5]。患者长期遭受疼痛的折磨，苦不堪言，严重影响饮食和睡眠，生活质量低下，工作和社交能力降低甚至丧失；患者有可能情绪异常，最常见有焦虑和抑郁，严重时可有自杀倾向[6]。本文就近年相关研究进展综述如下。

1 接种水痘疫苗预防PHN

随着年龄增长，细胞介导的对水痘-带状疱疹病毒（VZV）的免疫能力也逐渐下降，故老年人HZ、PHN的发病率与严重程度也加重，可给老年人接种疫苗以降低HZ和PHN的发生率和严重程度。2005年Oxman MN等[7]通过对38546名60岁以上的老年人进行为期3.12年（中位）的随机双盲对照实验研究表明，接种Oka/Merck VZV减毒活疫苗（带状疱疹疫苗）使老年人对HZ的心理负担降低了61.1%（P＜0.01），且仅有部分人在接种部位有轻微的反应。2006年VZV灭活疫苗Zostavax（Merck）在美国FDA注册，用于降低60岁以上人群发生带状疱疹的风险，专家认为这种疫苗可以增强人体细胞免疫，从而预防老年人群发生带状疱疹及PHN。

2 早期抗病毒治疗

在HZ的早期阶段（皮疹发生7天以内），尽早、足量、合理选用抗病毒药物治疗，不仅可有效控制HZ急性期症状，还能有效预防PHN的发生。阿昔洛韦是较早被用于HZ治疗的廉价、效高的药物[8]。阿昔洛韦进入体内后转化为三磷酸化合物，干扰疱疹病毒DNA聚合酶活性，并可直接整合入病毒DNA链中，有效抑制疱疹病毒DNA合成和复制，且不影响哺乳动物正常细胞的代谢功能，具有高效、低毒的特点；有人对不同剂量阿昔洛韦口服治疗带状疱疹，进行了疗效观察及安全性评价：发现阿昔洛韦0.8g每天5次口服，用药7天，疗效显著优于阿昔洛韦0.2g每天5次口服，用药7天，且两组的不良反应无显著性差异[9]。还有一些学者提倡选用万乃洛韦和伐昔洛韦，二者是阿昔洛韦的左旋缬氨酸酯，生物利用度大大提高，可迅速缓解症状，适合于严重带状疱疹的治疗[10-11],并有效预防PHN的发生。

3 早期注射免疫增强剂

免疫增强剂，如干扰素、胸腺素、卡介菌多糖核酸等早期使用，可调节和增强人体细胞免疫功能，减轻病毒对神经的损害，避免神经痛的发生。焦丹红等[12]研究表明，用较高剂量的外源性干扰素制剂，能限制皮损扩散，终止新水疱形成，减轻疼痛，减少并发症。陈岳等[13]将带状疱疹100例,分为胸腺素α1组50例和常规治疗组50例。胸腺素α1组在常规治疗组的治疗方法基础上，同时皮下注射胸腺素α11.6mg，每周2次，共4周。结果表明，胸腺素α1治疗后，带状疱疹后遗神经痛的发生率与常规治疗组相比显著降低，认为在早期治疗带状疱疹时,加用胸腺素α1可有效预防带状疱疹后遗神经痛的发生。严道金等[14]将42例具有典型的临床症状、发病时间在3d之内的60岁以上老年带状疱疹患者，随机分为治疗组22例，对照组20例。治疗组口服阿昔洛韦0.2g，每天5次,连服10d；肌肉注射卡介菌多糖核酸2mg，隔日1次，连续2周。治疗组22例中有2例发生带状疱疹后遗神经痛；对照组20例中有7例发生带状疱疹后遗神经痛，两组比较，P＜0.01。结果显示，早期使用卡介菌多糖核酸治疗，带状疱疹后遗神经痛的发生明显减少。

4 早期联用糖皮质激素预防带状疱疹后遗神经痛

对糖皮质激素治疗的问题，目前尚有争论，如杨建峰[15]主张早期肌肉注射得宝松（在常规治疗方法外，于患者入院后3d内，加用得宝松1mL肌肉注射1次），可减少甚至避免PHN的发生。尹光文等[16]对69例60岁以上的皮疹发生5天内老年带状疱疹患者分为激素组和对照组，对照组采用常规治疗方法，激素组除常规方法治疗外，每日静滴地塞米松3～5mg，疗程7d。PHN的发生率激素组为14.3%，对照组为38.2%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。表明早期使用小剂量糖皮质激素对老年带状疱疹PHN有明显预防作用。邓晓红等[17]将来自皮肤科门诊的45岁以上，皮疹出现5天内的102例带状疱疹患者随机分成常规治疗组和联合泼尼松组，联合泼尼松组在常规治疗方法的基础上，予泼尼松口服，10mg,1天3次，3d；紧接着5mg，1天3次，3d。结果联合泼尼松组病人的止疱时间、疼痛减轻时间、疼痛消失时间均比常规治疗组短，其PHN的发生率明显少于常规治疗组（P＜0.005）。刘广果[18]研究发现泼尼松治疗老年人带状疱疹发病时间7天以内者后遗神经痛的发病率较发病时间7天以上者有显著性差异，提示泼尼松早期应用可抑制带状疱疹病毒抗体的产生，抑制炎症反应，减轻神经损伤，减轻疼痛。

5 早期联用神经营养物质

维生素B1、维生素B12肌注或穴位注射，神经妥乐平注射液静滴等可作为防治带状疱疹后遗神经痛的辅助治疗。王一玲等[19]将80例带状疱疹住院患者，随机分为对照组和治疗组，对照组用生理盐水250mL加阿昔洛韦注射液0.5g静脉滴注，1天2次，连用7～10d。治疗组在以上治疗基础上加用神经妥乐平注射液7.2U静脉滴注，1天1次，共7～10d。结果发现治疗组止疱及水疱干枯结痂时间与对照组无明显差异，但止痛时间明显缩短，且无1例PHN发生，这与神经妥乐平具有神经修复、镇痛和免疫调节作用有关[20-21]。

6 早期联用抗抑郁药

动物实验证明5-羟色胺（5-HT）也是重要的止痛介质，它作用于脊髓和脑干能抑制疼痛信息的传递。阿米替林作用于大脑下行传导束去甲肾上腺素和5-HT能系统调节脊髓通路中痛觉信号，起到镇痛作用。在徐刚等[22]观察的带状疱疹患者中（皮疹出现5天内），119例应用阿米替林和阿昔洛韦治疗，118例给予消炎痛和阿昔洛韦治疗低剂量阿米替林。结果口服阿米替林可以减少后遗神经痛的发生。

7 针灸治疗带状疱疹、预防带状疱疹后遗神经痛

杨远宽教授[23]早在皮损出现早期采用围针刺配合铺棉灸、围针刺配合火针、围针刺配合叩刺拔罐等方法防治带状疱疹，患者未发生后遗神经痛。针灸治疗带状疱疹镇痛效果明显，一般在1～3次针灸治疗后，即会有显着的改善。部分患者常在皮损消退后遗留有后遗神经痛，故针灸防治带状疱疹疗程需长，尤其是老年人，在疱疹结痂后要继续针灸1～2疗程，对于缩短病程、缓解疼痛、预防后遗神经痛的发生，提高生活质量尤为重要[24]。

8 早期物理治疗，预防带状疱疹后遗神经痛

紫外线照射可加强局部血液循环，改善局部营养状况，促进患者皮肤与神经末梢修复，具有良好的止痛作用；微波定向照射可增加血液循环，提高局部免疫力，促进血管上皮细胞及神经组织的炎症修复，起到消炎、消肿、止痛的作用[25]。

9 早期中药治疗预防带状疱疹后遗神经痛

肖敏等[26]在HZ早期（发病1周内）运用益气活血通络法预防老年人带状疱疹后遗神经痛，对年龄61～82岁的36例（发病1周内）老年带状疱疹患者，按辨证分型，方选：四妙散合桃红四物汤分型加减：主要药物有黄柏、牛膝、当归各15g，苍术6g，山药、苡仁各30g，桃仁、红花各10g，生黄芪20g，水蛭6g，土鳖虫15g，蜈蚣2条，全蝎6g。1天1剂，1天3次。在治疗2周结束后随访1个月，均未出现后遗神经痛。

10 早期心理疏导预防带状疱疹后遗神经痛

邓斌等[27]将78例PHN患者随机分为治疗组和对照组,分别于心理干预前、后采用皮肤病生活质量指数（DLQI）问卷调查。结果心理干预治疗后的患者生活质量明显改善（P＜0.01），而对照组治疗前、后无明显变化（P＞0.05）。结论：PHN除常规的躯体治疗外，应对患者实施心理干预，有助于提高患者的生活质量。心理疏导在一般疼痛门诊诊疗中占有相当的地位，对于PHN的治疗过程中更显得十分重要，因为多数患者在某一段时间内曾经有过不同程度的自杀倾向或念头，必须高度重视。如果没有进行卓有成效的心理疏导，临床上要想满意预防、控制PHN是非常困难的。

11 小结

PHN发生的确切机制及病理改变目前亦未完全明了，但国际疼痛研究学会（IASP）将PHN归属于神经病理性疼痛（NP-neuropathic pain），即由神经损伤或功能紊乱所引起，由不同的机制共同维持的一种难以治疗的慢性疼痛[28]。发生PHN的主要原因有三：①病毒侵犯脊髓后索；②局部炎症反应；③局部发生缺血性改变。表现为周围神经病变、中枢神经异常等引起疼痛不适，以及失眠、沮丧、自杀倾向等精神症状。由于病痛给患者带来巨大痛苦及治疗较为困难，故早期预防PHN的发生，已受到临床关注。

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