葶苈大枣泻肺汤合己椒苈黄丸加减治疗胸腔积液

周文荣 浙江中医药大学 杭州 310053指导 王新华

葶苈大枣泻肺汤合己椒苈黄丸加减治疗胸腔积液

周文荣 浙江中医药大学 杭州 310053指导 王新华

胸腔积液 悬饮 葶苈大枣泻肺汤 己椒苈黄丸

胸腔积液是许多疾病常见的一种病理过程，主要表现为咳嗽、胸痛、呼吸困难，中等以上积液可见胸部饱满。医家多将之归属中医“悬饮”范畴，证见胁下胀满，咳嗽或唾涎时两胁引痛，甚则转身及呼吸均牵引作痛，或兼干呕、短气等。笔者导师王新华主任医师运用葶苈大枣泻肺汤合己椒苈黄丸加减治疗胸腔积液取得较好疗效。

王老师认为，人体水液正常代谢，为上、中、下三焦之功。《素问·经脉别论》谓:“饮入于胃、游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。悬饮多由中焦素虚，复加外感寒湿，或为饮食内伤，而使肺、脾、肾的通调、运化、开合失司，以致水液停蓄胁下。脾阳不运为本证病机之关键。然肺居上焦、华盖之脏，为水之上源。若壅塞不降，水道难通，蓄积为邪。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》提出“病痰饮者，当以温药和之。”所谓“和”有协调、和谐之意，该病多为本虚标实之证，治本不可一味壅补，过补易助邪；治标不可过用刚燥，以免伐伤正气，故应选用药性平和之品，温补与行消开导并行，方是“和之”之意。清代喻嘉言亦指出对痰饮之体虚、积劳、失血等虚证不可妄用吐法和峻攻。前人治疗悬饮证首推药性峻烈的十枣汤、控涎汤。然而临床所见，患者多体质虚弱，恐难负重创，故选用葶苈大枣泻肺汤合己椒苈黄丸为基本方进行加减，辨证施治。葶苈大枣泻肺汤出自《金匮要略》，由葶苈子、大枣两味药组成，具有泻下逐痰之功。用于治疗具有邪实气闭、喘不得卧等症状之肺痈或支饮。方中葶苈子泻肺逐瘀利水，取“导水必自高源”之意，以去肺气壅滞，使水道通调。现代药理研究证明，葶苈子主要有效成分对心血管系统有明显的正性作用,可增强心肌收缩力,减慢心率和传导阻滞，增加心输出量，改善血液循环，减轻肺水肿，通利积存在组织间隙的液体，改善气血循环[1]，增加胸膜及肺的吸收功能，利于胸腔积液的吸收[2]，同时因为含有苄基芥子油而具有广谱抗菌作用。己椒苈黄丸，为《金匮要略》方，由防己、椒目、葶苈子、大黄组成。具有泻肺利尿，祛瘀通腑之功。是张仲景为“痰饮”病:“水走肠间，沥沥有声”而设。经实验发现，己椒苈黄丸的水煎液对家兔离体肠管有兴奋作用，此作用不被M受体阻断剂阿托品所抑制[3]。同时丸者，缓也，意取缓和之意。两方合用，共奏攻坚逐饮，化气行水之功。

病案：男，73岁，农民。咳嗽伴胸闷气急1周，动则尤甚，舌黯苔白腻，脉沉弦。胸部CT示：左侧中等量胸腔积液，右侧纵膈囊肿。予葶苈子18g，红枣15g，商陆12g，泽泻30g，苏子15g，车前子、茯苓、猪苓、丹参各30g，水蛭6g，葫芦壳30g，当归、椒目各15g，防己、生军各12g，陈皮9g，枳壳30g，白术、六神曲各15g，太子参12g。1天1剂，水煎服。1周后复诊，诸症明显缓解，复查胸部CT示：左侧胸腔积液明显减少，右侧纵膈囊肿缩小。再予原方加减，服用1周，症状基本消失。

按：患者年老体弱，肺脾肾俱虚，通调水道、运化津液、开合失司，致水饮内停，脉络受阻，气血运行不畅，水饮上迫于肺，聚于胸胁即成“悬饮”。张仲景云：“血不利则为水”。本病气虚为本，血瘀为标。当治水与祛瘀并行，活血与养血同施。本案以己椒苈黄丸和葶苈大枣泻肺汤加减组方，方中防己、椒目、猪苓、车前子、葫芦壳导水下行，通利小便；大黄、商陆、葶苈子攻坚决壅，泻下逐水；茯苓、泽泻、白术燥湿健脾，淡渗利水；苏子降气化痰平喘；丹参、水蛭、当归活血化瘀，陈皮、枳壳、六神曲、太子参理气健脾，又恐其猛泻而伤正气，故佐以红枣之甘温安中而缓和药性，使泻不伤正。这与皂荚丸之用枣膏，十枣汤之用大枣，同一意义。诸药相伍，相得益彰。

［1］骆和生,王建华.中药方剂的药理与临床研究进展［M］.广州:华南理工大学出版社,1991：145-146.

［2］郑跃进,林祖贤.葶苈子治疗创伤性血肿［J］.中医杂志, 1999,40（2）:71.

［3］张恩勤.经方研究［M］.济南：黄河出版社，1989：19.

2010-07-26

·经验交流·