中西医结合治疗术后肠梗阻2例

隋向前 邓 旻 黄进宇 朱仕兵

周可幸 谢明斌 王士生

浙江省中西医结合医院 杭州 310003

笔者用中西医结合疗法治疗2例术后肠梗阻患者并获成功，报道如下。

1 病历简介

病例1 患者，男，38岁，就诊时间2009年3月29日。患者入院10天前上午9时服用止痛药后出现上腹部剧烈疼痛，伴发热、恶心、拒食。当日下午19时症状无减轻，到当地医院就诊。拍立位X线腹平片发现气液平面，诊断为“弥漫性腹膜炎、消化道穿孔、感染性休克”。于当晚21时在腰硬联合麻醉下开腹手术，术中见十二指肠球部前壁0.8cm穿孔，腹腔内咖啡样脓液2 000mL，胃肝肠表面有脓苔。行十二指肠球部穿孔修补术并冲洗腹腔，盆腔内置引流管。术后患者腹痛减轻但仍有发热，体温38.0℃～39.0℃。4天前恢复进流食并排便。查血培养阴性，X光片示“双侧股骨头坏死”。先后给于“头孢西丁、奥硝唑、美罗培南”抗感染治疗无效。以“脓毒症，十二指肠球部穿孔修补术后”收入院。患者2008年2月出现腰痛，核磁共振检查示：“腰椎间盘突出”，间断服用“芬必得、双氯芬酸钠”。本次发病前1天患者又服用上述药物3次。体检：体温38.8℃、脉搏102次/分、呼吸16次/分、血压120/80mmHg。消瘦，心肺查体正常，腹平软，未见胃肠形，未见腹壁静脉曲张，上腹部正中可见一长16cm纵形手术瘢痕，叩诊鼓音，肝脏及脾脏未于肋缘下触及；莫菲征阴性；肝肾区无扣击痛，右上腹部有压痛，无反跳痛，无肌卫；移动性浊音阴性。肠鸣音正常。脊柱及四肢：无畸形及压痛、叩击痛，无关节红肿，双下肢呈凹陷性水肿。血：直接胆红素7.5μmol/L，白蛋白27.4g/L。血：白细胞13.2×109/L，中性94.4%，血红蛋白112g/L，B超：下腹部少量积液。X线胸片：右上及右下肺斑片状影。诊断：①脓毒症;②十二指肠球部穿孔修补术后，弥漫性腹膜炎；③双则股骨头坏死；④腰椎间盘突出；⑤支气管肺炎。入院后给予抗感染，腹腔冲洗等治疗1周后，患者腹痛缓解，完全正常进食，但体温持续不退，最高时达40.9℃。入院3周出现双侧髋关节疼痛，查髋关节MIR提示双侧髋关节脓肿，B超下穿刺液培养为金葡菌生长。更换敏感抗生素治疗无效。2009年4月25日全麻下行双髋关节清创引流术。术后患者体温恢复正常。术后第8天，患者出现腹胀、腹痛，停止排便排气。体温升至39.0℃。查腹部平片及CT示低位肠梗阻，肠腔内大量积气，肠管扩张。给予胃肠持续减压，禁食，维持水电解质、酸碱平衡，支持，抗感染，同时给予芒硝外敷，大承气汤灌肠。治疗7天后无效。在全麻下行剖腹探查术。术中见腹壁与小肠，小肠与小肠之间广泛致密粘连，互相融合，肠管明显扩张，无法游离，当即关腹。患者拒绝西医治疗。术后第3天，患者处于嗜睡状态，血压降至80/60mmHg。给予中药灌胃。组方：川朴10g，木香6g、乌药、炒莱菔子、桃仁、赤芍各10g，大枣3枚，生姜2片。加水1 000mL，煎至300mL，取汁100 mL口服。服20mL时，患者腹痛加剧，停服。2h后再次给予20 mL服下。3h后肛门排气，4h后排便，腹痛腹胀缓解。2天后出院。随访2年未复发。

病例2 患者张某，男，73岁，就诊时间2010年7月20日；患者9年前无明显诱因出现胸闷、气急，咳痰，痰中带血。在外院诊断为“风心病，主动脉瓣、二尖瓣狭窄伴关闭不全，房颤，心衰”。于2001年11月行主动脉瓣、二尖瓣瓣膜置换术（机械瓣）。术后胸闷、气急症状消失，长期口服华法令治疗。5年来又有胸闷、气急发作；多次住院治疗。4个月前胸闷、气急加重，伴头晕，偶有视物不清，无晕厥。有吸烟史40年，每天10支。无药物过敏史；入院查体：T：36.4℃；P：60次/分；R：20次/分；BP：124/68mmHg。神志清；步入病房，查体合作，全身皮肤无黄染；口唇无紫绀；颈静脉怒张；肝颈返流征（+）。两下肺可闻及湿啰音；心界向左下明显扩大；心率65次/分，律不齐；主动脉瓣区及二尖瓣区可闻及金属音；三尖瓣区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，腹平软，无压痛及反跳痛；肝于右肋缘下3cm可触及，质软；脾未触及。腹部无移动性浊音；肠鸣音4次/分。双下肢呈凹陷性水肿。辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞及Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞交替出现。动态心电图：全天2秒以上长间歇70次，最长间歇为3.8秒（为窦性停搏），Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞及Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞交替出现。B超：二尖瓣、主动脉瓣功能良好；三尖瓣中度返流；肺动脉压60mmHg;左房11.0cm×9.5cm；右房9.0cm×6.9cm。肝静脉、下腔静脉增宽，肝大。头颅CT：老年脑改变；凝血时间21.1秒，INR1.73。D-二聚体372.0μg/L。血常规：白细胞3.6×109/L，中性粒细胞60.58%；血红蛋白104g/L；血小板106×109/L。超敏C反应蛋白1.06mg/L。大便常规及隐血（-）。入院诊断：风湿性心瓣膜病，二尖瓣、主动脉瓣置换术后，三尖瓣关闭不全，左房、右房扩大，病窦综合征，窦性停搏；Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞及Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞；心功能Ⅲ级。治疗经过：入院后给予硝酸甘油、速尿、雅施达等药物治疗，胸闷气急症状好转，下肢水肿消失；但头晕症状不能缓解。入院第10天停服华法令；入院第14天在利多卡因局麻下行永久起搏器植入术，因右房过大，电极不易固定，手术持续70min；患者术中疼痛明显。心房电极固定于右心耳；心室电极固定于右室流出道；起搏器型号：Medtronic SDR303；感知、起搏功能测试良好。术后当晚（术后12小时）患者出现腹胀，以脐周为著；随后呕吐咖啡样胃内容物4次共约250mL。肛门停止排气。查体：腹膨隆，无肌紧张；上腹部有压痛，无反跳痛。肠鸣音减弱。呕吐物隐血试验（+）。血淀粉酶、电解质正常。给予奥美拉唑静滴治疗。次日患者再次呕吐咖啡色液体100mL；腹胀加重。体检肠鸣音消失。B超提示：未见心包及腹腔积液。急诊CT加腹部血管CTA提示：肠梗阻，小肠、结肠明显扩张；肠系膜动脉影像重建未见明显阻塞。INR1.12；D-二聚体506.0μg/L；血常规：白细胞7.6×109/L，中性粒细胞85.70%；血红蛋白99g/L；血小板100×109/L。超敏C反应蛋白16.40mg/L。考虑诊断：麻痹性肠梗阻，肠系膜静脉栓塞？给予禁食，胃肠减压，补液，同时给予生长抑素静注，低分子肝素（克赛）0.4mL皮下注射，1天1次。当晚患者腹胀仍不能缓解。22时给予生大黄粉2.5g加温水25mL胃管内注入。次日凌晨1时肛门恢复排气；4时解黄色成形大便1次；腹胀缓解。查体肠鸣音10次/分。INR1.13；D-二聚体410.0μg/L。拔出胃管，恢复进食；继续用生大黄粉2.5克加温水25mL口服，1天3次，共3天。入院21天起搏器伤口拆线，出院；随访1年无明显不适。

2 讨 论

术后肠梗阻常见的原因有：手术时肠管及其系膜受牵拉刺激，腹腔内的炎症刺激，疼痛刺激，腹膜后出血，麻药过量， 肠系膜血管阻塞等。临床上以手术后所致的粘连性肠梗阻为最多，其病情多变，发展迅速，处理不及时可能出现严重后果[1]。起搏器术后肠梗阻不多见。例2可能与疼痛、卧床、肺部感染、停用抗凝药有关。中医称肠梗阻为“关格”和“肠结”。明代《医贯》载：“关者，不得出也，格者，不得入也”。根据中医“腑以通为补，六腑以通为用”的原则，该病以通里攻下，行气止痛，治血瘀为大法。肠蠕动完全依赖于人体正气之力，手术失血伤气，瘀血留滞，血运不畅，遇寒邪凝滞，热邪郁闭，湿邪中阻，以致肠之气机阻结，燥屎内停梗阻形成[2-3]。

例1中川朴苦降泻实，行气消胀，导滞除痞，善治胃肠停滞之积；木香行气止痛，健脾消食；乌药通理上、下结气，能顺气降逆；炒莱菔子消食除胀利大小便；赤芍及桃仁活血去瘀[2]。姜辛散而枣甘缓，《本经》中记载到，红枣味甘性温、归脾胃经，有补中益气、缓和药性的功能，助生姜止呕，又能调营卫而和药，两药合用，共奏疏通腑气，内泻热结之功[3]。全方配伍使用，起行气止痛，通里攻下作用。大黄属泻下药，性味苦，寒。 归脾、胃、大肠、肝、心包经。有泻热通肠，凉血解毒，逐瘀通经功效。用于实热便秘，积滞腹痛，肠痈腹痛等证。生大黄粉灌胃可治疗肠梗阻。

[1] 胡万乐.中西医结合治疗粘连性肠梗阻临床分析［J］. 浙江中西医结合杂志［J］. 2006,16（12）:777-778.

[2] 李兆军,孙风华,杜平山.中西医结合治疗术后肠粘连42例报告［J］. 中国中西医结合外科杂志,2003,4（9）:315-316.

[3] 罗向群，杨鹏.罗忠祥老中医治疗小儿疑难杂症举隅［J］.浙江中西医结合杂志,2008,18（10）: 595-599.