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中西医结合治疗术后肠梗阻2例

2011-08-15隋向前黄进宇朱仕兵

浙江中西医结合杂志 2011年10期
关键词:房室肠梗阻腹痛

隋向前 邓 旻 黄进宇 朱仕兵

周可幸 谢明斌 王士生

浙江省中西医结合医院 杭州 310003

笔者用中西医结合疗法治疗2例术后肠梗阻患者并获成功,报道如下。

1 病历简介

病例1 患者,男,38岁,就诊时间2009年3月29日。患者入院10天前上午9时服用止痛药后出现上腹部剧烈疼痛,伴发热、恶心、拒食。当日下午19时症状无减轻,到当地医院就诊。拍立位X线腹平片发现气液平面,诊断为“弥漫性腹膜炎、消化道穿孔、感染性休克”。于当晚21时在腰硬联合麻醉下开腹手术,术中见十二指肠球部前壁0.8cm穿孔,腹腔内咖啡样脓液2 000mL,胃肝肠表面有脓苔。行十二指肠球部穿孔修补术并冲洗腹腔,盆腔内置引流管。术后患者腹痛减轻但仍有发热,体温38.0℃~39.0℃。4天前恢复进流食并排便。查血培养阴性,X光片示“双侧股骨头坏死”。先后给于“头孢西丁、奥硝唑、美罗培南”抗感染治疗无效。以“脓毒症,十二指肠球部穿孔修补术后”收入院。患者2008年2月出现腰痛,核磁共振检查示:“腰椎间盘突出”,间断服用“芬必得、双氯芬酸钠”。本次发病前1天患者又服用上述药物3次。体检:体温38.8℃、脉搏102次/分、呼吸16次/分、血压120/80mmHg。消瘦,心肺查体正常,腹平软,未见胃肠形,未见腹壁静脉曲张,上腹部正中可见一长16cm纵形手术瘢痕,叩诊鼓音,肝脏及脾脏未于肋缘下触及;莫菲征阴性;肝肾区无扣击痛,右上腹部有压痛,无反跳痛,无肌卫;移动性浊音阴性。肠鸣音正常。脊柱及四肢:无畸形及压痛、叩击痛,无关节红肿,双下肢呈凹陷性水肿。血:直接胆红素7.5μmol/L,白蛋白27.4g/L。血:白细胞13.2×109/L,中性94.4%,血红蛋白112g/L,B超:下腹部少量积液。X线胸片:右上及右下肺斑片状影。诊断:①脓毒症;②十二指肠球部穿孔修补术后,弥漫性腹膜炎;③双则股骨头坏死;④腰椎间盘突出;⑤支气管肺炎。入院后给予抗感染,腹腔冲洗等治疗1周后,患者腹痛缓解,完全正常进食,但体温持续不退,最高时达40.9℃。入院3周出现双侧髋关节疼痛,查髋关节MIR提示双侧髋关节脓肿,B超下穿刺液培养为金葡菌生长。更换敏感抗生素治疗无效。2009年4月25日全麻下行双髋关节清创引流术。术后患者体温恢复正常。术后第8天,患者出现腹胀、腹痛,停止排便排气。体温升至39.0℃。查腹部平片及CT示低位肠梗阻,肠腔内大量积气,肠管扩张。给予胃肠持续减压,禁食,维持水电解质、酸碱平衡,支持,抗感染,同时给予芒硝外敷,大承气汤灌肠。治疗7天后无效。在全麻下行剖腹探查术。术中见腹壁与小肠,小肠与小肠之间广泛致密粘连,互相融合,肠管明显扩张,无法游离,当即关腹。患者拒绝西医治疗。术后第3天,患者处于嗜睡状态,血压降至80/60mmHg。给予中药灌胃。组方:川朴10g,木香6g、乌药、炒莱菔子、桃仁、赤芍各10g,大枣3枚,生姜2片。加水1 000mL,煎至300mL,取汁100 mL口服。服20mL时,患者腹痛加剧,停服。2h后再次给予20 mL服下。3h后肛门排气,4h后排便,腹痛腹胀缓解。2天后出院。随访2年未复发。

病例2 患者张某,男,73岁,就诊时间2010年7月20日;患者9年前无明显诱因出现胸闷、气急,咳痰,痰中带血。在外院诊断为“风心病,主动脉瓣、二尖瓣狭窄伴关闭不全,房颤,心衰”。于2001年11月行主动脉瓣、二尖瓣瓣膜置换术(机械瓣)。术后胸闷、气急症状消失,长期口服华法令治疗。5年来又有胸闷、气急发作;多次住院治疗。4个月前胸闷、气急加重,伴头晕,偶有视物不清,无晕厥。有吸烟史40年,每天10支。无药物过敏史;入院查体:T:36.4℃;P:60次/分;R:20次/分;BP:124/68mmHg。神志清;步入病房,查体合作,全身皮肤无黄染;口唇无紫绀;颈静脉怒张;肝颈返流征(+)。两下肺可闻及湿啰音;心界向左下明显扩大;心率65次/分,律不齐;主动脉瓣区及二尖瓣区可闻及金属音;三尖瓣区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音,腹平软,无压痛及反跳痛;肝于右肋缘下3cm可触及,质软;脾未触及。腹部无移动性浊音;肠鸣音4次/分。双下肢呈凹陷性水肿。辅助检查:心电图:窦性心律,Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞及Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞交替出现。动态心电图:全天2秒以上长间歇70次,最长间歇为3.8秒(为窦性停搏),Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞及Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞交替出现。B超:二尖瓣、主动脉瓣功能良好;三尖瓣中度返流;肺动脉压60mmHg;左房11.0cm×9.5cm;右房9.0cm×6.9cm。肝静脉、下腔静脉增宽,肝大。头颅CT:老年脑改变;凝血时间21.1秒,INR1.73。D-二聚体372.0μg/L。血常规:白细胞3.6×109/L,中性粒细胞60.58%;血红蛋白104g/L;血小板106×109/L。超敏C反应蛋白1.06mg/L。大便常规及隐血(-)。入院诊断:风湿性心瓣膜病,二尖瓣、主动脉瓣置换术后,三尖瓣关闭不全,左房、右房扩大,病窦综合征,窦性停搏;Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞及Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞;心功能Ⅲ级。治疗经过:入院后给予硝酸甘油、速尿、雅施达等药物治疗,胸闷气急症状好转,下肢水肿消失;但头晕症状不能缓解。入院第10天停服华法令;入院第14天在利多卡因局麻下行永久起搏器植入术,因右房过大,电极不易固定,手术持续70min;患者术中疼痛明显。心房电极固定于右心耳;心室电极固定于右室流出道;起搏器型号:Medtronic SDR303;感知、起搏功能测试良好。术后当晚(术后12小时)患者出现腹胀,以脐周为著;随后呕吐咖啡样胃内容物4次共约250mL。肛门停止排气。查体:腹膨隆,无肌紧张;上腹部有压痛,无反跳痛。肠鸣音减弱。呕吐物隐血试验(+)。血淀粉酶、电解质正常。给予奥美拉唑静滴治疗。次日患者再次呕吐咖啡色液体100mL;腹胀加重。体检肠鸣音消失。B超提示:未见心包及腹腔积液。急诊CT加腹部血管CTA提示:肠梗阻,小肠、结肠明显扩张;肠系膜动脉影像重建未见明显阻塞。INR1.12;D-二聚体506.0μg/L;血常规:白细胞7.6×109/L,中性粒细胞85.70%;血红蛋白99g/L;血小板100×109/L。超敏C反应蛋白16.40mg/L。考虑诊断:麻痹性肠梗阻,肠系膜静脉栓塞?给予禁食,胃肠减压,补液,同时给予生长抑素静注,低分子肝素(克赛)0.4mL皮下注射,1天1次。当晚患者腹胀仍不能缓解。22时给予生大黄粉2.5g加温水25mL胃管内注入。次日凌晨1时肛门恢复排气;4时解黄色成形大便1次;腹胀缓解。查体肠鸣音10次/分。INR1.13;D-二聚体410.0μg/L。拔出胃管,恢复进食;继续用生大黄粉2.5克加温水25mL口服,1天3次,共3天。入院21天起搏器伤口拆线,出院;随访1年无明显不适。

2 讨 论

术后肠梗阻常见的原因有:手术时肠管及其系膜受牵拉刺激,腹腔内的炎症刺激,疼痛刺激,腹膜后出血,麻药过量, 肠系膜血管阻塞等。临床上以手术后所致的粘连性肠梗阻为最多,其病情多变,发展迅速,处理不及时可能出现严重后果[1]。起搏器术后肠梗阻不多见。例2可能与疼痛、卧床、肺部感染、停用抗凝药有关。中医称肠梗阻为“关格”和“肠结”。明代《医贯》载:“关者,不得出也,格者,不得入也”。根据中医“腑以通为补,六腑以通为用”的原则,该病以通里攻下,行气止痛,治血瘀为大法。肠蠕动完全依赖于人体正气之力,手术失血伤气,瘀血留滞,血运不畅,遇寒邪凝滞,热邪郁闭,湿邪中阻,以致肠之气机阻结,燥屎内停梗阻形成[2-3]。

例1中川朴苦降泻实,行气消胀,导滞除痞,善治胃肠停滞之积;木香行气止痛,健脾消食;乌药通理上、下结气,能顺气降逆;炒莱菔子消食除胀利大小便;赤芍及桃仁活血去瘀[2]。姜辛散而枣甘缓,《本经》中记载到,红枣味甘性温、归脾胃经,有补中益气、缓和药性的功能,助生姜止呕,又能调营卫而和药,两药合用,共奏疏通腑气,内泻热结之功[3]。全方配伍使用,起行气止痛,通里攻下作用。大黄属泻下药,性味苦,寒。 归脾、胃、大肠、肝、心包经。有泻热通肠,凉血解毒,逐瘀通经功效。用于实热便秘,积滞腹痛,肠痈腹痛等证。生大黄粉灌胃可治疗肠梗阻。

[1] 胡万乐.中西医结合治疗粘连性肠梗阻临床分析[J]. 浙江中西医结合杂志[J]. 2006,16(12):777-778.

[2] 李兆军,孙风华,杜平山.中西医结合治疗术后肠粘连42例报告[J]. 中国中西医结合外科杂志,2003,4(9):315-316.

[3] 罗向群,杨鹏.罗忠祥老中医治疗小儿疑难杂症举隅[J].浙江中西医结合杂志,2008,18(10): 595-599.

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