5 kg以下低体重婴幼儿先天性心脏病围手术期的护理

王蕊，董建英，刘宇航，周更须

先天性心脏病是儿科常见的心血管疾病，随着医学技术的进步，儿童心脏外科的诊治逐渐向婴幼儿、新生儿和低体重儿的复杂性先心病领域发展。5 kg以下低体重患儿往往病情重、易发生呼吸道反复感染［1］，因此手术前后的护理工作尤其重要。近三年来，我科治疗5 kg以下低体重婴幼儿先天性心脏病88例，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2008年10月至2010年2月在我院儿童外科进行先天性心脏手术治疗的88例患儿，男性48例，女性40例;年龄19 h～9月(6.13±1.25)月，体重1.05～5.0 kg(4.27±0.83)kg，发育均较差。其中动脉导管未闭(PDA)16例，室间隔缺损/房间隔缺损+肺高压(VSD/ASD+PH)45例，法洛氏四联症(TOF)4例，主动脉缩窄2例，右室双出口(DORV)3例，完全型肺静脉异位引流(TAPVC)5例，完全型大动脉转位(d-TGA)5例，肺动脉闭锁+动脉导管未闭/房间隔缺损(PA+PDA/ASD)5例，完全型心内膜垫缺损(CAVSD)1例，先心病合并气管狭窄2例。患儿诊断主要依据临床表现、胸片、心电图及超声心动图检查和(或)主动脉CTA及心血管造影等检查明确诊断。

1.2 临床表现 多表现为反复发生的肺炎、生长发育迟缓、活动耐力减退、反复心功能衰竭、呼吸困难及缺氧发作等。其中中重度营养不良46例，中度以上肺动脉高压和(或)反复肺部感染史62例，曾行机械辅助呼吸39例，带气管插管急诊手术19例。

1.3 手术方法 静脉复合麻醉，气管插管，经胸部正中切口67例、腋下小切口21例;常温高流量体外循环手术15例，中低温体外循环手术53例，非体外循环手术18例，深低温停循环手术2例，其中非体外循环低温下半身停循环手术2例。体外循环手术者均采用膜式氧合器，预充液以胶体为主(维持胶体渗透压在13～14 mm Hg)，含血St.Thomas停跳液(预计阻断时间在60 min以上者使用HTK液作为停跳液)，并常规行血液超滤;深低温停循环者，经主动脉做右头臂动脉干插管进行选择性脑保护，流量每分钟10 ml/(kg·min)。

2 结果

手术患儿中，住院死亡11例，其中TGA 3例，PA 3例，PDA 1例，TOF 2例，TAPVC 1例，PDA+PA 1例。死亡原因包括低心排出量综合征、呼吸衰竭、肾功能衰竭、多功能衰竭。存活77例。随访2月至1年，根治手术的75例中，室间隔缺损少量残余分流1例，无其他并发症和死亡，均生长发育良好，心影缩小，肺动脉压正常，心功能好转;姑息手术的2例症状明显减轻，无晚期死亡。

3 讨论

3.1 术前护理

3.1.1 病情评估 对患儿进行心肺功能评估，制定术后监测护理计划，明确具体监测指标。重症患儿入院后即给予低流量吸氧，以提高血氧饱和度改善缺氧状态。

3.1.2 营养支持 通过少食多餐，提供高营养、易消化的饮食，来改善患儿身体状况，增强耐受手术能力。喂养特别困难时，静脉补充足够的热量和蛋白质，同时严密监测血糖，以免术中出现低血糖及低心排出量综合征。

3.1.3 术前准备 术前禁食水6 h，常规留置静脉留置针，备血。手术日晨注意保持手术部位皮肤清洁，预防切口感染。开塞露通便，清洁肠道。护理操作尽量集中。

3.2 术后护理

3.2.1 呼吸道护理 本组患儿均为低体重婴幼儿，身体抵抗力较差，全身毛细血管通透性增加及肺发育不完善，术后易出现全身水肿［2］，胸腹腔渗液及肺内渗出所致的小气道痉挛，因此均选择较小潮气量(8～10 ml/kg)和相对较快的呼吸频率(30～40次/min)以达到足够的通气。压力调节容积控制通气(PRVC)呼吸模式为小婴儿首选通气模式［3］。采取综合措施进行呼吸道的护理如适当过度通气、俯卧位通气、应用肺表面活性物质、肺泡复张手法(ARS)、气管镜吸痰等，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，积极预防肺部并发症;对体外循环所致急性肺损伤患儿，尝试使用“保护性肺通气策略”［4］;同时严密观察呼吸机工作情况，定时动脉血气分析，持续进行血氧饱和度监测，及时发现和纠正低氧血症。停用呼吸机后，若患儿病情平稳，则按医嘱进行肺部体疗，采取定时翻身拍背，必要时进行雾化吸入，根据呼吸道情况予以吸痰［5］。

3.2.2 循环系统护理 术后24 h内，严密监测患儿心率、心律、血压、体温、血气，一旦发现患儿出现血压降低、四肢发冷、尿量少于0.5 ml/(kg·h)［6］，立刻通知医生进行处理。加强出入量的管理，严格观察并记录尿液颜色、尿量、尿比重，切忌输入液体过快、过多而造成心功能不全，在维持血压稳定的前提下保持出入量轻度负平衡状态，减轻机体炎症反应和改善心肌和肺间质水肿。由于利尿剂的应用，易造成低钾血症，术后每4 h监测电解质1次，如血钾低于3.5 mmol/L，使用0.3 mmol/kg氯化钾加入30 ml液体中，1 h内微量泵注完［7］，20 min后复查后血钾应维持在 4～4.5 mmol/L。患儿术后注意保暖，避免因温度过高或过低对心脏产生不良影响。

3.2.3 营养支持 保证患儿足够的热量和蛋白质供应，一方面给予鼻饲或口入奶;另一方面给予静脉高营养加强支持治疗。另外喂养时注意患儿是否有腹胀，如有腹胀则考虑排气以缓解。每周测体重1次，了解营养改善情况。

3.2.4 基础护理 注意观察伤口的渗血渗液情况，保持伤口敷料的清洁干燥。尽量避免患儿哭闹，减少不必要的刺激，以免加重心脏负担，同时注意皮肤护理。

由于低体重患儿多数发育差，抵抗力差，营养不良，术后并发症复杂，因此针对其生理特点，围手术期的护理要做到观察细致，严格控制出入量，尤其是对循环系统、呼吸道的护理，进一步降低术后并发症，此外合理的营养支持与术后宣教也是护理的重要工作。

［1］Kecskes Z，Cartwright DW.Poor outcome of very low birthweight babies with serious congenital heart disease［J］.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2002，87(1):F31-F33.

［2］范祥明，刘迎龙.体外循环所致肺脏损伤的病理生理机制［J］.中华胸心血管外科杂志，2004，20(2):122-123.

［3］刘宇航，洪小杨，王辉，等.5公斤以下低体重婴幼儿先心病的外科治疗(附88例报告)［J］.中国医刊，2010:45(8):30-32.

［4］ Ware LB，Matthay M A.Medical progress:The acute respiratory distress syndrome［J］.N Engl J Med，2000，342(5):1334-1349.

［5］壬志红，周兰妹.危重症护理学［M］.北京:人民军医出版社，2003:49-64.

［6］孙衍庆.现代胸心外科学［M］.北京:人民军医出版社，2000:370-371.

［7］刘孟丽，朱豫，张敏，等.329例先天性心脏病低体重婴幼儿术后护理［J］.实用临床医药杂志，2010，14(20):111-112.