106例晚期肝癌死亡原因分析

柯传庆，刘红梅，吕艳红，彭秋平

(解放军第94医院肿瘤科，江西南昌330002)

晚期肝癌是指有严重肝功能损害、黄疸、腹水或有肝外转移者，治疗难度大，发展迅速，生存期短，病死率高，预后极差。我科2005年3月至2011年月2月共收治晚期肝癌106例，最终均在院死亡，现对其死亡原因总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组晚期肝癌106例，男性77例，女性29例;年龄31～76岁;均经影像学、实验室检查，临床符合原发性肝癌诊断标准［1］;巨块型57例，弥漫型49例;肝内转移67例，胃肠道及腹腔广泛转移61例，肺转移55例，骨转移17例，其中合并2个或2个以上器官转移者89例;初治者14例，复治者92例;生活质量评分小于30分。

1.2 临床症状 主要表现腹胀腹痛、纳差乏力、进食后呕吐、进行性消瘦、恶病质、消化道出血、不规则发热、全身黄疸、尿少、尿黄、双下肢水肿等，部分出现其他脏器转移者合并本系统相应的症状。

1.3 实验室检查 全部病例血清谷丙转氨酶和谷草转氨酶大于80 u/L、白蛋白少于28 g/L、白/球倒置，102例血清胆红素大于85 μmol/L，92例凝血功能障碍，77例血尿素氮大于14.2 mol/L，100例血肌酐大于133 μmol/L，64例血红蛋白低于90 g/L，96例甲胎蛋白大于200 μg/L，94例乙肝表面抗原阳性。

1.4 治疗 所有患者均无法行抗肿瘤治疗，仅予护肝降酶、降黄、脱水利尿、支持营养、对症止痛等治疗，肿瘤未控，病情呈进行性加重，最终死亡。

2 结果

2.1 生存期 以末次住院时间至死亡时间计算，20例1个月内死亡，54例2个月内死亡，32例3个月内死亡。

2.2 死亡原因 多数患者同时存在2种或2种以上因素，全身衰竭、恶病质93例(87.7%)，肝肾综合症79 例(74.5%)，上消化道出血23 例(21.7%)，肝性脑病9例(8.5%)，肝癌结节破裂出血5例(4.7%)。

3 讨论

肝癌是我国一种常见的恶性肿瘤，肝癌与乙肝病毒感染密切相关，乙肝病毒是引起肝癌的首要原因［2］，本组乙肝表面抗原阳性者94例(88.7%)。肝癌病死率高，近年呈现上升趋势［3］，居于消化系统恶性肿瘤前列，生存期短，对于晚期患者更是如此，最终病死是多种因素相互作用的结果。全身多器官功能衰竭、恶病质:由于肝细胞严重损害，肝功能差，消化和吸收功能减退，能量和营养摄入不足，晚期机体免疫力低下，进行性消耗、衰竭，呈恶病质，出现心肺包括肝脏本身等多器官功能衰竭而死亡，本组93例(87.7%)，此为肝癌的主要死亡原因［4］。肝肾综合症:由于严重肝病引起的进行性肾功能障碍，肝细胞受损，肝功能失代偿、大量腹水、低蛋白血症，肾有效循环不足，导致肾功能损害、衰竭，肾小球滤过率明显下降，有毒物质不能经肾脏滤过，血中肌酐和尿素升高，临床表现为氮质血症、少尿或无尿，体内大量液体不能经肾脏排出，造成大量水钠潴留，使腹水加重，加之长期使用脱水利尿药、反复放腹水，致电解质紊乱，大量蛋白丢失，血浆胶体渗透压降低，进一步加重腹水，肾灌注不足更为严重，呈恶性循环。药物治疗效果差，惟一有效方法是人工血液透析，但因系恶性肿瘤晚期，其亲属多不愿接受，且部分患者生命体征不平稳，不宜行此疗，最终死亡。消化道出血:乙肝、肝硬化、肝癌成为肝病发展3个连续阶段，在我国肝硬化合并肝癌为50.0%、肝癌合并肝硬化更是高达85.0% ～90.0%［5］，肝硬化致门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂，出现上消化道大出血，以呕血、便血为主，且肝硬化致凝血功能障碍，内科药物治疗不易控制，三腔球囊管难以插入，且系有创治疗，患者难以配合，易出现窒息。理论上手术结扎亦为食管胃底静脉曲张破裂出血的一种有效方法，但多数患者已没有机会，生命体征不平稳，血压下降，麻醉都困难，亲属亦不愿增加患者痛苦，46.2%失血休克为直接致死原因［6］;亦有少数病例因机体应激反应或肿瘤侵犯出现下消化道出血。肝性脑病:约1/3患者因此而死亡［7］，作者早期亦曾做过类似观察，肝性脑病导致死亡者约占 17.6%，文献报道为 25.0%［4］，肝性脑病又称肝昏迷，为晚期肝癌又一严重并发症，是由于肝功能重度损害引起以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的一组综合征，高胆红素血症、反复放腹水、消化道出血、感染、大量利尿药和大量镇痛药的应用均可诱发，临床表现为性格行为异常、意识障碍、肝臭、扑翼样震颤，随着病情进展出现感染、呼吸衰竭、DIC、昏迷等，常难以逆转，直至死亡，达 34.9%［8］。肝癌结节破裂出血:因肿瘤不能有效控制，瘤体呈进行性生长，当其超过肝包膜最大张力时，或因外力撞击、挤压、用力大便等致腹腔内压升高，癌结节破裂出血，临床表现为突发上腹部或肝区疼痛、烦燥不安、血压下降、心率加快、虚汗、四肢厥冷，随即出现低血容量性休克，腹腔内可抽出不凝血性液体，诊断不难，其变化迅速，来势凶猛，升压药及扩容治疗效果差，无法采取有效措施，9.0% ～14.0% 因此最终亦导致循环衰竭死亡［8］，对部分小结节破裂渗血者可行介入栓塞止血。上述为肝癌死亡的主要原因，部分患者死于自发性腹膜炎［9］。

明确了晚期肝癌的死因，有助于把握晚期肝癌的变化规律，对其可能出现的各种情况作出判断，积极采取有效的预防措施，早发现、早诊断、早治疗，对评估预后、提高生存质量、延长生存期具有重要意义。

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