早期妊娠超声检查对临床的意义

祝蕾 综述 孙 莉 审校

妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。孕12周末以前称为早期妊娠。依据临床症状、体征、妊娠试验及超声检查等诊断宫内早期妊娠并无困难, 其中超声检查被认为是检查早孕和确定胎龄最快速、准确、无伤害（在严格遵守声强剂量下）、可多次检查的方法[1]。本文对超声检查技术在早期妊娠中的应用作一综述, 以期为临床提供更好的指导意义。

1 定位方面

1.1 妊娠囊的位置

妊娠早期判断宫内正常位置的妊娠或异位妊娠非常重要, 关联到妊娠的发展及是否进行临床干预, 因此寻找妊娠囊的位置非常关键, 在这方面超声检查具有其他实验室检查无法替代的作用。

宫内妊娠首先必须在宫腔内找到妊娠囊以确认诊断, 经阴道超声检查在末次月经的4+3～5+0周可找到2～5 mm的妊娠囊, 其形态最初为圆球形, 多较规则, 常偏于宫腔一侧[2]。早期妊娠囊的典型声像图特征是“双环征”, 即其外围有绒毛膜和蜕膜层, 声像图上表现内层为高回声环, 外层为低回声环[3]。与出血或宫外孕时宫腔内所描述的假孕囊区别在于后者虽然也是子宫内膜的蜕膜样反应, 但一般表现为单个回声增强的环状囊性结构, 但在容易混淆的病例中假孕囊可被误诊为宫内妊娠。妊娠5～12周[4], 经阴道超声检查可观察到次级卵黄囊（简称卵黄囊）, 其声像图表现为妊娠囊内的一个高回声环状结构, 中间为无回声区。卵黄囊是妊娠囊内第一个能被超声观察到的组织结构, 是宫内妊娠的标志。正常妊娠时, 卵黄囊的径线在妊娠5～11周持续增长, 以后逐渐缩小, 妊娠12周后卵黄囊消失[4-5],其内径为3～8 mm, 平均5 mm[3]。妊娠5+6～6+0周时可以观察到2～4 mm的胚芽及原始心管搏动[2]。宫腔内胚芽及原始心管搏动的出现, 可以明确宫内早孕的诊断。妊娠10～12周左右超声可以观察到胎盘, 声像图上表现为回声均匀增强的新月形结构[3]。羊膜囊也是妊娠囊内的一个结构, 其内部为羊膜腔, 胚胎位于其中。随着妊娠的进展, 羊膜囊逐渐增大, 与绒毛膜靠近, 妊娠14周左右两者融合[3]。

1.2 妊娠囊的个数及胚芽的个数

除了确定妊娠囊的位置, 早期妊娠还需判断妊娠囊的数目和其中胎儿的数目。对于双胎或多胎妊娠,通过早期妊娠超声检查可帮助鉴别绒毛膜囊及羊膜囊的数目, 这对提示胎儿可能发生的并发症有较大帮助。以双胎妊娠为例[3,6-7], 超声检查可通过观察羊膜囊与胎盘相交处有无“双胎峰”, 从而帮助辨别是双绒毛膜囊双羊膜囊双胎抑或单绒毛膜囊双羊膜囊双胎。“双胎峰”是指双绒毛膜囊双羊膜囊双胎时, 种植部位较靠近的两个胎盘可以融合成一个, 在融合处胎盘呈“楔形”（或称“人字形”）向羊膜腔方向突起形成的一个结构[3]。对于双绒毛膜囊双羊膜囊双胎, 两个胎儿胎盘之间的血液循环各自独立。对于单绒毛膜囊双羊膜囊双胎, 两个胎儿共用一个胎盘, 羊膜囊与胎盘相交处无“双胎峰”, 可发生双胎输血综合征之类的并发症。对于单绒毛膜囊单羊膜囊双胎, 早期妊娠超声检查见一个妊娠囊、一个胎盘及两个胎芽, 由于无羊膜分隔, 这种类型的双胎可发生脐带缠绕, 引起胎儿宫内死亡, 也可发生双胎输血综合征或连体双胎等异常情况。

2 正确判断孕龄避免无意义的临床干涉

对于月经周期不规律或者末次月经记不准确的孕妇, 早期妊娠超声检查对于推算孕龄有非常重要的价值。早期妊娠推算孕龄常用的超声指标包括测量妊娠囊的径线或者胚芽头臀长等[3], 尤以后者更为准确, 可以及时纠正预产期, 避免无意义的临床干涉。所谓头臀长, 是指从胚芽的头端测量至尾部, 不包括卵黄囊。声像图上取胚芽正中矢状切, 从头的顶点测量至尾部的最低点。此外结合对血β-绒毛膜促性腺激素（β-HCG）的定量分析等也可作为推测孕龄的辅助方法[3]。

3 了解相关的组织结构

早期妊娠超声检查尤其经阴道超声检查可了解子宫及双侧附件的形态结构, 判断有无生殖道畸形、妊娠后双侧卵巢的变化以及有无合并卵巢肿瘤等, 这对于临床处理观察有重要的指导意义。

对于生殖道畸形合并妊娠[8-10]而言, 包括双子宫、双角子宫、完全或不全纵隔子宫、单角子宫及残角子宫、阴道横隔、斜隔等合并妊娠, 由于其孕产期并发症多, 流产率、难产率、手术率及围产期新生儿死亡率高, 因此属于高危妊娠的范畴。其中, 比较特殊的是残角子宫妊娠, 其发生子宫破裂的危险性很高, 因此早期妊娠做出正确诊断非常关键。其声像图特点包括:子宫腔内无妊娠囊, 而在子宫一侧可见一圆形或椭圆形均匀的肌样组织包块, 包块内可见妊娠囊或胚胎, 妊娠包块与宫颈不相连接[11]。对于其它类型的生殖道畸形合并妊娠, 超声检查可在早期对其诊断提供一定的帮助, 协助临床采取积极有效的措施, 最大程度地降低对母儿的危害。

正常妊娠6～7周前, 卵巢妊娠黄体产生大量雌激素及孕激素维持妊娠。有时其体积较大或形成黄体囊肿, 可被误诊为卵巢肿瘤, 应随访观察。因早期妊娠子宫较小, 卵巢不易被遮挡, 超声检查容易发现卵巢占位, 可协助临床进行相应的处理及观察。妊娠期卵巢肿瘤的种类和超声图像特点与非孕期无异, 在此不再详述。

4 发现部分不良结局的妊娠及妊娠相关疾病

4.1 流产

受各种内、外因素的影响, 部分妊娠的结局可发展成流产。流产的定义为妊娠不足28周、胎儿体重不足1 000 g而终止者[12]。超声检查作为重要的辅助检查手段, 可以帮助鉴别流产的类型, 并对其预后发展提供重要的提示。以自然流产为例, 随着流产发生的不同阶段, 超声检查在图像上有其不同特点。先兆流产阶段, 声像图上可无特殊表现, 若发展为难免流产, 超声检查仅见胚囊, 无胚芽或原始心管搏动, 但需注意若超声检查太早, 看不到胚芽及原始心管搏动, 此时不能定论为难免流产, 应随防观察。如妊娠囊平均直径＞20 mm而未见卵黄囊或胚芽高度怀疑是孕卵枯萎, 属于难免流产, 如妊娠囊＜15 mm, 应至少在1周后复查[2]。此外妊娠囊出现塌陷、萎缩、边界不清或位置下移至颈管内口甚至颈管内时, 均为难免流产的声像图表现[3],后者还需与宫颈妊娠相鉴别。卵黄囊的大小或形态异常也常与妊娠不良结局有关[4,13-15], 卵黄囊≥10 mm, 可伴不良的妊娠结局和自然流产。难免流产继续发展,部分妊娠物排出宫腔, 宫腔内可见不规则回声团块, 为不全流产。若妊娠物全部排出, 为完全流产, 声像图上显示宫腔内无明显异常回声, 子宫已接近正常大小。

4.2 异位妊娠

当受精卵在宫腔以外的部位着床发育时称异位妊娠, 又称宫外孕, 包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠以及子宫下段剖宫产疤痕妊娠等。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一, 有导致孕产妇死亡的危险, 因此对其做出早期诊断非常重要。值得关注的是, 近年来随着剖宫产率的增高及诊断水平的提高, 剖宫产疤痕妊娠的发生率及诊断率明显提高[16]。剖宫产疤痕妊娠是指孕囊着床于剖宫产术后子宫切口疤痕处, 是一种特殊类型的异位妊娠。由于其缺乏特异性临床表现, 对于有剖宫产史的孕妇, 一旦确诊早期妊娠, 应首先排除是否为疤痕妊娠。超声检查尤其使用经阴道彩色多普勒超声检查是诊断本病的可靠方法。据文献报道, 其诊断标准为: 子宫腔内及宫颈管内无孕囊; 孕囊（或混合性包块）位于子宫前壁下段峡部可见的或推测的原剖宫产切口疤痕处; 孕囊（或混合性包块）与膀胱之间缺乏子宫肌层或肌层有缺陷; 彩色多普勒超声可以显示孕囊周围明显的高速、低阻血流信号; 疤痕妊娠未破裂之前, 双侧附件区无包块, 后陷凹无积液[17-19]。对于发生在其它部位的异位妊娠[20-25], 超声检查尤其经阴道超声检查, 其诊断的敏感度和特异度已得到相关学者的肯定, 且在指导临床诊疗方面也有着重要意义, 在此不再详述。随着辅助生殖技术的开展以及促排卵药物的使用, 宫内、宫外同时妊娠的发生率明显增高（约1%）[12], 在这方面超声检查有一定的局限性。

4.3 妊娠滋养细胞疾病

妊娠期还有其特殊的一类疾病称为妊娠滋养细胞疾病, 组织学上分为完全性及部分性葡萄胎及妊娠滋养细胞肿瘤（包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤）。对于这类疾病的诊断, 超声尤以经阴道彩色多普勒超声检查有其特殊的声像图特点。完全性葡萄胎时, 子宫增大, 无妊娠囊、胎儿及胎盘,宫腔内充满闪亮密集的点状和短条状回声及大小不等相间的小无回声区, 似蜂窝状, 一侧或双侧卵巢黄素囊肿[26]。部分性葡萄胎时, 子宫大部分小于或等于妊娠月份, 宫内蜂窝状结构不甚清晰, 常于宫内见胚胎组织或活胎, 但胚胎组织往往发育不良或畸性, 与孕囊对照胎盘显得较大, 一般少见黄素化囊肿[26-27]。对于妊娠滋养细胞肿瘤[28], 超声检查除可显示宫腔及肌层内的病灶外, 彩色多普勒超声还可显示病灶处异常丰富的血供, 并可通过对血流流速曲线的测定, 为临床诊断治疗及随访观察提供指导[29]。有作者研究发现RI值越高,患者化疗所需的疗程越少, 用药也相对单一, RI值越低,则患者需要多疗程的联合化疗[30]。

总之, 早期妊娠超声检查可以明确宫内妊娠, 帮助诊断异位妊娠及妊娠滋养细胞疾病等异常情况, 协助估算孕龄, 了解子宫附件的形态结构, 并且通过对妊娠组织结构的观察判断胚胎发育情况, 是在妊娠早期协助临床诊断不可缺少的方法之一。

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